•do,««o(lw
1) Przesyłkę nadaną jako przesyłka polecona nr................................J
)af'adresatowi.
^adresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,
|) osobie uprawnionej do odbioru przesyłki, . (WAW1)
d) dorosłemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub _ Adresat nrep.su
sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi, parafianowicz
e) przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa We**. A, (jorsr/ńska -19 Agencji Wywiadu*. Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*,
f) osobie kierującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolność
.........................................tlo/v..i..O.....................flfl
(imię i nazwisko Innego odbiorcy ńiż adreeal)
2) Przesyłki nie doręczono w sposób okrojony w pkt 1, przesyłkę
rfb^lacówce pocztowej b) jednostce Policji
pozostawiono w.'
Data
03 07.2014
c) urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego............................. ^ 3*! * Ds/74/14
Rodzzi przesyłki odpis decyl
o czym umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondencji adresata* - lub innym widocznym miejsfcu*.- --—V
3) Przesyłki nie doręczono, gdyż:
a) adresat odmówił przyjęcia*
b) z innych przyczyn*..........
’ot*vp.'<lzam własnoręcznym pi inĄlszym otrzymałem przesył ■oiSaaresem wyżej wymieniony
/K Og 25 - Pokwitowani* odbioru w postępowaniu karnym.
(podać jaki
i
iat<
%
no en
H