IMG57

Wniosek dla odbiorcy o poborze gazu do 10 n>³/fc

I Dane odbiorcy    Polskie

f Imię i nazwisko:.......................................-.............. *

, . ,_ *o | >

f Adres:-------------------------------—.............—------

I Telefon:.....................................-.........................

WNIOSEK

¹1, o wydanie warunków przyłączenia do czynnej sieci gazowej na dostawę gazu I kometanowego GZ-50 o cieple spalania nie mniej niż 34,0 MJ/m³ i wartości opałowej _nj_e f 31,0 MJ/m³ do

f istniejącego, projektowanego budynku, lokalu mieszkalnego, letniskowego, produkcyjny .

[ darczego, usługowego, innego............................................................(podkreślić właści^

I przy ul......................................................nr.......... lokal nr.................działka nr ew

f w (miejscowość)............................................................................................................

f 2. Przewidywany termin rozpoczęcia poboru gazu........................................................

f 3. Cel wykorzystywania paliwa gazowego: f a) gospodarstwo domowe, do przygotowywania posiłków, ciepłej wody. ogrzewania poniiejL f b) handel, usługi, produkcja do przygotowywania ciepłej wody, ogrzewania pomieszczą ^ technologicznych.

W wyżej wymienionym obiekcie zostaną zainstalowane następujące odbiorniki gazu:

I) kuchnia gazowa 4-paInikowa z piekarnikiem szt..............

'Omy

tomy

kw|

kPa

2) kocioł gazowy do podgrzewania wody szt..............każdy o poborze................

3) kocioł gazowy centralnego ogrzewania szt..............każdy o poborze................

4)    kocioł gazowy dwufunkcyjny c.o. i cw szt..............każdy o poborze.................

H-----------------------------...........................................................................................jjl

( 4. Kubatura obiektu do ogrzewania wynosi............m³    moc kotła c.o......

' 5. Maksymalny godzinowy odbiór paliwa gazowego w m³/h .......................... ''

¹6. Przewidywane wymagane ciśnienie gazu dla palnika urządzenia grzewczego wynosi.

' 7. Inne informacje mające wpływ na ocenę warunków przyłączenia:

¹ Obiekt posiada przyłącze gazowe: Tak / Nie, w budynku istnieje instalacja gazowa: Tak/Nie ^f Czy wniosek dotyczy: rozszerzenia warunków technicznych, rozdzielenia instalacji gazowej, poda.

f czenia nowego lokalu, inne..............................................................................................

' 8. Oświadczam, że posiadam następujący tytuł prawny do obiektu i nieruchomości: własność ' współwłasność, użytkowanie, użytkowanie wieczyste, spółdzielcze prawo do lokalu, umowę najmu

f dzierżawy, użyczenia, lessingu, inny....................................................(właściwy zakreślić)

¹ Podpis odbiorcy, nr dowodu osobistego i nr PESEL.............................................................J

Rysunek 2. Przykładowy wniosek o przyłączenie gazu

6.    Dok miir— cja budów lana - procki Myiki

Po ottzyaaaai warunków zabudów} oraz warunków tytoiyaiaii nośników energii do ogrzania budynku inwestor szuka projektu budynku zapewnia-jąccfo realizację funkcji określonych w programie użytkowym oraz stawianym części gospodarczej. Wymagania, jakie powinna spełniać forma i zakres projektu budowlanego, określone są w Rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 3.07.2003 roku w sprawie szczegółowego zakresu i formy projektu budowlanego (DzU nr 120, poz. 1133).

Inwestor zobowiązany jest posiadać cztery egzemplarze dokumentacji budowlanej, którą można nabyć na dwa sposoby:

O zamówienie projektu indyw idualnego u architekta ta forma nabycia projektu pozwala na uczestniczenie inwestora i zgłaszanie uwag od momentu powstania koncepcji budynku do momentu zakończenia prac nad projektem; architekt od razu uwzględnia wytyczne zawarte w decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowaniu działki oraz jej usytuowanie, jak również wymagania stawiane przez inwestora; wykonana na indywidualne zamówienie dokumentacja projektowa zawiera jednocześnie plan zagospodarowania działki,

O nabycie projektu powtarzalnego (gotowego), który będzie zgodny z decyzją o warunkach zabudowy; projekt taki podlega adaptacji wynikającej z warunków terenowych oraz indywidualnych potrzeb inwestora; do kompletnej dokumentacji konieczne jest także wykonanie planu zagospodarowania działki; czynności adaptacyjne oraz projekt zagospodarowania działki wykonać może tylko osoba posiadająca uprawnienia budowlane do projektowania; w projekcie gotowym powinny być wymienione dopuszczalne zmiany, jakich może dokonać inwestor bez zgody autorów (najczęściej w projekcie gotowym nie dopuszcza się zmiany kubatury i powierzchni zabudowy budynku, naruszenia konstrukcji nośnej i zwiększenia obciążeń elementów budynku); wybierając projekt samemu, warto jest zwrócić uwagę na minimalne wymiary działki, jakie są wymagane dla posadowienia tego budynku, tak aby były one zgodne z parametrami działki; inwestor zobowiązany jest uzyskać opinię i akceptację projektu budowlanego przez instytucje wymienione w decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowaniu terenu.

7.    Złożenie podania o pozwolenie na budowę

Inwestor posiadający cztery egzemplarze dokumentacji zebrane w procesie budowlanym (w tym jeden w wersji oryginalnej) zawierającej: decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowaniu terenu, akt stwierdzający prawo do terenu na cele budowlane lub oświadczenie inwestora, warunki techniczne przyłączy mediów i zaakceptowane przez dostawców projekty przyłączy do