Skanowanie 11 01 17 06 (29)

Odpowiedzi na pytania dotyczące problemów klinicznych

stosowanym w celu zmniejszenia autoryzującego działania opiatów przyjmowanych przez pacjentów po detoksykacji Jeżeli pacjent jest uzależniony, naltrekson wywołuje objawy abstynencyjne. Fumazenil jest antagonistą receptorów benzodiazepinowych; bywa przydatny w różnicowaniu zaburzeń świadomości spowodowanych benzodiazepinami z zaburzeniami o innych przyczynach. Może wywoływać ciężki zespół abstynencyjny u osób uzależnionych od benzodiazepin.

objawów negatywnych lub katatonicznych, są podstawą rozpoznania postaci paranoidalnej schizofrenii.

S. A. Cyklotymia. Cyklotymia zazwyczaj rozpoczyna się w okresie wczesnej dorosłości, przebiega przewlekle z krótkotrwałymi okresami dobrego samopoczucia. Charakteryzuje się zmiennością nastroju - od nieznacznego podwyższenia nastroju do łagodnej depresji Objawy tych epizodów nie są ani tak intensywne, ani nie utrzymują się tak długo, by spełniały kryteria epizodu hipomanii lub depresji.

6. Rozpoznanie zaburzenia psychicznego

1.    G. Zaburzenie afektywne dwubiegunowe.

Opisany mężczyzna przebył cztery epizody depresji i jeden hipomanii. U pacjenta, u którego występuje drugi epizod zaburzenia nastroju (depresja lub mania), należy rozpoznać zaburzenie depresyjne nawracające lub zaburzenie afektywne dwubiegunowe. Jeżeli pacjent przebył co najmniej jeden epizod hipomanii, manii lub afektywny epizod mieszany oraz w przeszłości drugi epizod afektywny jakiegokolwiek rodzaju (hipomania. mania, depresja lub epizod mieszany), to należy rozpoznać zaburzenie afektywne dwubiegunowe.

2.    E. Mania z objawami psychotycznymi. U tej młodej kobiety występują typowe objawy manii (podwyższony nastrój, bezsenność, zwiększona energia). Stwierdza się też objawy psychotyczne w postaci urojeń wielkościowych zgodnych

z nastrojem. Brak typowych (pierwszorzędo-wych) objawów schizofrenii wyklucza rozpoznanie zaburzenia schizoafektywnego.

3.    J. Zaburzenie schizoafektywne. Podstawą rozpoznania jest obecność w trakcie tego samego epizodu zarówno objawów schizofrenii, jak i objawów afektywnych (depresji lub manii). Objawy afektywne muszą spełniać kryteria epizodu depresji lub manii. Jednocześnie powinien być obecny co najmniej jeden podstawowy objaw schizofrenii (najlepiej jednak dwa) - czyli objawy określone w ICD-10 jako kryteria diagnostyczne od (a) do (d) (zob ryc. 4.5). Objawy powinny być obecne jednocześnie lub pojawić się w odstępie kilku dni po sobie.

4.    H. Schizofrenia paranoidalna. Na rozpoznanie schizofrenii wskazują dziwaczne urojenia oraz omamy słuchowe, którym nie towarzyszą wyraźne zaburzenia nastroju. Dominujące

w obrazie klinicznym objawy pozytywne (urojenia prześladowcze i omamy), przy braku znacznej dezorganizacji myślenia, wyraźnych

7. Epidemiologia zaburzeń psychicznych

1.    D. 10-25%. Ryzyko zachorowania w ciągu życia na zaburzenie depresyjne nawracające wynosi 10 -25% wśród kobiet i 5-12% wśród mężczyzn.

2.    B. 1%. Ryzyko zachorowania w ciągu życia na zaburzenie afektywne dwubiegunowe zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet wynosi 1%.

3.    B. 1%. Ryzyko zachorowania w ciągu życia na schizofrenię jest jednakowe u mężczyzn i u kobiet - wynosi 1%.

4.    F. 50%. Zgodność zachorowania na schizofrenię wśród bliźniąt jednojajowych wynosi 50%. Oznacza to, że obok ważnych czynników genetycznych w patogenezie choroby odgrywają też rolę czynniki środowiskowe.

5.    C. 5%. Rozpowszechnienie otępienia u osób po 65. roku życia wynosi około 5%, a po 80. roku życia około 20%. Rozpowszechnienie otępienia w populacji ogólnej szacuje się na 0,3% (Wielka Brytania).

6.    F. 50%. Przygnębienie poporodowe występuje u około 50% kobiet w okresie poporodowym.

Im cięższa postać zaburzenia, tym jest ono rzadsze, a mianowicie:

•    Przygnębienie poporodowe występuje

u jednej na dwie kobiety po porodzie (1:2).

•    Depresja poporodowa - u jednej na osiem kobiet po urodzeniu dziecka (1:8).

•    Psychoza poporodowa - u jednej na 500 kobiet po urodzeniu dziecka (1:500).

8. Psychofarmakoterapia

1. J. Fluoksetyna. SSRI, np. fluoksetyna, są lekami przeciwdepresyjnymi z wyboru u pacjentów z chorobami serca (ze względu na brak poważniejszego działania niepożądanego na układ krążenia). TLPD mogą wywoływać zaburzenia rytmu serca i hipotonię ortostatyczną. Obja-

Odpowiedzi na pytania dotyczące problemów klinicznych

wem niepożądanym IMAO i RIMA może być nadciśnienie. Należy pamiętać, że jeśli w ciągu pierwszych 6 miesięcy po zawale mięśnia sercowego dołączy się depresja, to śmiertelność wzrasta aż pięciokrotnie.

2.    C. Lorazepam. W leczeniu alkoholowego zespołu abstynencyjnego z majaczeniem stosuje się wysokie dawki benzodiazepin, szczególnie zalecany jest chlorodiazepoksyd. Jeśli pacjent odmawia przyjmowania leków doustnie lub nie może ich w ten sposób zażyć, konieczne jest podawanie preparatów pozajelitowo. W takich przypadkach na ogól stosuje się diazepam lub lorazepam (chlorodiazepoksyd jest dostępny jedynie w postaci tabletek). Diazepam i lorazepam można podawać dożylnie. Tylko lorazepam dobrze wchłania się po podaniu domięśniowym.

3.    G. Klozapina. Według definicji brytyjskiego Narodowego Instytutu Klinicznej Doskonałości pojęcie „schizofrenia oporna na leczenie" oznacza brak zadowalającej poprawy pomimo stosowania kolejno co najmniej dwóch leków przeciwpsychotycznych przez 6-8 tygodni,

a jednym z nich powinien być neurolepyk atypowy. W takich przypadkach należy stosować klozapinę.

4.    D. Lit. W leczeniu depresji lekoopornej stosuje się różne strategie, m.in. potencjalizację leku przeciwdepresyjnego litem lub innym lekiem przeciwdepresyjnym. Inne metody potencjaliza-cji to dołączenie pindololu (bloker receptorów p), trójjodotyroniny (T3) lub tryptofanu.

5.    I. Procyklidyna. Częstym objawem niepożądanym tradycyjnych leków przeciwpsychotycznych, np. flupentyksolu, są objawy parkinso-nowskie: sztywność mięśniowa, bradykineza (brak lub spowolnienie ruchów) oraz drżenia spoczynkowe. Leczeniem z wyboru w takich przypadkach są leki antycholinergiczne, np. procyklidyna. Należy też rozważyć zmniejszenie dawki leku przeciwpsychotycznego lub zmianę na neuroleptyk atypowy.

9. Objawy niepożądane leków psychotropowych

1. F. Agranulocytoza. Atypowy lek przeciwpsy-chotyczny. klozapina, jest bardzo skuteczna, zwłaszcza w terapii schizofrenii opornej na leczenie. Klozapina u około 1% leczonych hamuje czynność szpiku, doprowadzając do groźnej dla życia agranulocytozy. Objawia się ona gorączką, dreszczami, bólami mięśni, głowy, brzucha

zim

i gardła. Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać badanie morfologii krwi z rozmazem 1 regularnie oceniać te parametry u pacjentów leczonych w warunkach zarówno szpitalnych, jak i ambulatoryjnych.

2.    H. Przełom nadciśnieniowy. Fenelzyna należy do IMAO. Poprzez zahamowanie monoami-nooksydazy A dochodzi do kumulacji neuro-przekaźników aminowych oraz do zaburzenia przemian amin znajdujących się w niektórych lekach (np. obkurczających śluzówki) i produktach żywnościowych (np. w tyraminie). Jako że IMAO wiążą się z monoaminooksydazą A nieodwracalnie, stężenie amin niekiedy znacznie wzrasta, co może prowadzić do groźnego dla życia przełomu nadciśnieniowego.

3.    E. Ostre dystonie (dyskinezy). Ostre dystonie, występujące częściej u młodych mężczyzn, zwykle rozwijają się w ciągu pierwszych 5 dni leczenia tradycyjnymi neuroleptykami Charakteryzują się nagłymi mimowolnymi skurczami różnych grup mięśni, np. mięśni szyi (kręcz szyi), mięśni żuchwy (szczękościsk), mięśni języ ka (wysuwanie), mięśni okoruchowych (napady wejrzeniowe - mimowolne skierowanie gałek ocznych do góry lub w bok).

4.    I. Wydłużenie odstępu QT. TLPD oraz niektóre leki przeciwpsychotyczne (np. fenotiazyny, butyrofenony, pimozyd, zotepina) mogą wywoływać zależne od dawki wydłużenie odstępu QT. Zatem u pacjentów przyjmujących te leki

w leczeniu skojarzonym lub w wysokich dawkach należy monitorować stan układu krążenia, przynajmniej wykonując regularnie badanie EKG. Niepokojące jest wydłużenie skorygowanego odstępu QT (QTc) powyżej 450 ms; QTc powyżej 500 może prowadzić do częstoskurczu komorowego wielokształtnego (forsade de pointes), niekiedy kończącego się śmiercią.

5.    A. Zespół późnych dyskinez. Zespół ten występuje mniej więcej u 20% pacjentów leczonych przewlekle klasycznymi lekami przeciw-psychotycznymi. Charakteryzuje się rytmicznymi, mimowolnymi ruchami głowy, kończyn, tułowia np. ruchami żucia, grymasowaniem, wysuwaniem i skurczami języka.

10. Ocena stanu psychicznego 1. E. Napad paniki. Napady paniki to krótkotrwałe ostre epizody (trwają zazwyczaj krócej niż godzinę) bardzo silnego lęku. Początek jest nagły, a objawy szybko narastają, osiągając maksymalne nasilenie w ciągu kilku minut. Towarzyszą im burzliwe objawy wegetatywne.

339