23747 IMG)21 (5)

20 / Chirurgia sutka 597

ła także przerzuty w innych narządach. Zaoobserwowano

winny być przeprowadzane w tym samym ośrodku, w którym chorą leczono.

American Society of Clinical Oncology podaje następujące zalecenia:

■    u wszystkich kobiet po pierwotnym leczeniu RS należy przeprowadzać dokładne badanie podmiotowe i przedmiotowe: co 3-6 miesięcy przez pierwsze 3 lata, co 6-12 miesięcy przez następne 2 lata, a później raz , w roku;

■    wszystkim kobietom należy zalecić samodzielne badanie sutka co miesiąc, a w razie niepokojących objawów - wcześniejsze zgłoszenie się do kontroli;

■    u kobiet po leczeniu oszczędzającym należy wykony- i wać MGR 6 miesięcy po zakończeniu napromieniania!

a następnie w razie wystąpienia niepokojących objawdfo albo co rok;

■    u kobiet po amputacji sutka raz w roku należy wykonać i MGR drugiego sutka;

■    ponieważ do nawrotu RS dochodzi najczęściej między wizytami kontrolnymi, rozsądne jest zapoznanie chorych z objawami wskazującymi na nawrót choroby, by mogły go rozpoznać;

■    badania kontrolne powinien przeprowadzać lekarz mający doświadczenie w kontrolowaniu chorych na RS, a także po napromienianiu;

■    wszystkie kobiety powinny być poddawane regularnym, okresowym badaniom ginekologicznym. U kobiet po usunięciu macicy z przydatkami okresy te mogą być dłuższe.

Nie ma wystarczających podstaw, aby zalecać wykonywanie następujących badań: morfologii i podstawowych badań biochemicznych krwi, RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, scyntygrafii kości, TK, a także rutynowego oznaczania markerów nowotworowych: Ca-15-3; Ca- 27-29; CEA.

W świetle przedstawionych zaleceń nie podlega dyskusji konieczność kontroli drugiego sutka w celu wykrycia wczesnego pierwotnego raka, który może być skutecznie leczony radykalnie. Również wczesne wykrycie nawrotu lokoregio-nalnego pozwala na jego skuteczne leczenie (np. amputacja sutka po BCT, limfadenektomia po leczeniu oszczędzającym pachę, a także wycięcie lub napromienianie wznowy w ścianie klatki piersiowej). Wątpliwości może natomiast budzić rezygnacja z najprostszego badania umożliwiającego wykrycie przerzutów odległych, jakim jest przeglądowy radiogram klatki piersiowej, od lat wykonywany ze względów profilaktycznych (przed podjęciem nauki, zatrudnienia itp.). Wprawdzie wczesne wykrycie przerzutów odległych niedających jeszcze objawów klinicznych nie poprawia obecnie przeżycia całej populacji operowanych, jednak rezygnowanie z tego badania stoi w sprzeczności z podstawową zasadą w onkologii, mówiącą, że leczenie systemowe jest tym skuteczniejsze, im mniejsza jest masa nowotworu (czyli, im wcześniej zostanie on wykryty), co jest właśnie celem badań kontrolnych.

Na pewno przeważyły tu względy cost-effećtiyeness - mała skuteczność wykrywania i mała skuteczność leczenia bezobjawowego rozsiewu przy dużych kosztach jego wykrywania w skali populacji.

Ciatto i Herd-Smith ocenili czułość radiogramu klatki piersiowej w kierunku wykrycia przerzutów na 86%. Połowa chorych z przerzutami w obrębie klatki piersiowej miajedynie niewielkie wydłużenie okresu przeżycia chorych, u których wykryto przerzuty niedające objawów klinicznych (20,2 miesiąca vs 17 miesięcy). Brak istotnych korzyści sugerują także wyniki innych badań, w większości pochodzących z lat 80. XX w. Rozwój leczenia systemowego w ostatnich latach powoduje wydłużenie przeżycia chorych z rozsiewem i może wpłynąć na rewizję wskazań do przeprowadzania badań w kierunku wczesnego wykrywania rozsiewu RS.

Systematyczne badania kontrolne po leczeniu radykalnym pozwalają na wykrycie nawrotu nowotworu w chwili, gdy u części chorych możliwe jest jeszcze jego skuteczne leczenie.

20.14.

OPERACJE ODTWÓRCZE SUTKA PO MASTEKTOMII

Amputacja sutka prowadzi nie tylko do niewątpliwego kalectwa fizycznego, ale wiąże się też z ogromnym wstrząsem psychicznym. Do obawy o zdrowie i życie (jak w każdym przypadku nowotworu) dochodzi stres związany z utratą podstawowego - jak się najczęściej sądzi - atrybutu kobiecości, atrakcyjności seksualnej, powszechnie akceptowanego wyglądu, symbolu macierzyństwa. Wstrząs ten jest udziałem wszystkich pacjentek, choć w bardzo różnym stopniu - w szczególny sposób dotyczy kobiet młodych, aktywnych społecznie i zawodowo.

Warto podkreślić, że świadomość możliwości wykonania operacji odtwórczej nie tylko w zasadniczym stopniu zmniejsza stres związany z mastektomią, ale w wielu przypadkach - poprzez zmniejszenie obaw - może przyspieszyć zgłoszenie się do zasadniczego leczenia onkologicznego.

Rosnące zrozumienie psychologicznych skutków mastektomii z jednej strony, zaś postęp technik rekonstrukcyjnych - z drugiej - spowodowały, że operacje odtwórcze zyskują stałe miejsce jako element nowoczesnego, kompleksowego leczenia RS.

20.14.1.

Wskazania i przeciwwskazania

Rekonstrukcję sutka wykonuje się w celu osiągnięcia zasadniczej poprawy jakości życia po mastektomii. Zatem podstawowym wskazaniem jest bardzo silna motywacja psychologiczna chorej, która nie może pogodzić się z deformacją.

Pozostaje więc określić, jakie są przeciwwskazania do wykonania rekonstrukcji. Ponieważ nie jest to operacja ze wskazań bezwzględnych - na pewno nie jest wskazana w przypadkach o podwyższonym ryzyku operacyjnym (np. u chorych z wadą serca, znacznym nadciśnieniem, zaawansowaną cukrzycą itp.). Bezwzględnym przeciwwskazaniem jest też brak dostatecznie silnej motywacji u chorej. Kobiety pogodzone z deformacją lub wahające się z decyzją nie są dobrymi kandydatkami do operacji odtwórczej.

Bardziej dyskusyjne jest natomiast określenie przeciwwskazań onkologicznych. Opinia w poszczególnych ośrod-