59165 IMG�15

^w ®13 roku. Termin trwałości kleju 2 lata.

*    *    c&-~

POTWIERDZENI!:.

Wypełnię, Nadawęą Adrs^sLBSS3XitlJsyXSSXJSSStS£Si

.........Ł4.f5WB;e.w^......

............AA. ^

Numer nadawczy

12

'kod pocztowy

.^r*|/V

"miejscowość

^F.

*5b

przesyłka polecona

r-1    przesyłka listowa

I-1    z zadeklarowaną wartością

I    I    paczka pocztowa

I    l    kwota przekazu

I I przesyłka..........................

ZWRÓCIĆ DO NADAWCY:

A (j £ N C BEZPIECZEŃSTWA WEWN*. DEPARTAMENT POSTĘPOWAŃ 00-993 Wama.nu. ul. Rakowiecka 2 A

kod pocztowy

"miejscowość

-V.

(Cl-