63666 skanuj0026

72 PEDIATRIA_________________

przejściowo pojawiać się zaczerwienienia i obrzęk, rzadko podbiegnięcia krwawe. Zmiany te mogą przemawiać za niedoborem witaminy C; rzadziej są objawem skazy osoczowej. Po obejrzeniu przedsionka przystępujemy do oglądania jamy ustnej właściwej.

Język

Badając język należy ocenić następujące cechy: wielkość, zabarwienie, rysunek powierzchni, ruchomość.

Zalecamy napierw badanemu (dziecko starsze) wysunąć język na zewnątrz i oglądamy dokładnie jego powierzchnię i boki. Unosząc go do góry oglądamy dolną powierzchnię i ujścia ślinianek podniebiennych oraz podjęzykowych, a także dno jamy ustnej.

Oceniamy wielkość języka. Względnie duży język spotyka się we wczesnym niemowlęctwie (niewy-kształcenie wyrostków zębodołowych, wystawanie języka między wargami). Duży język (macroglossia) towarzyszy zespołowi (PierreVRobina^jkretyniz-mowi, rhabdomyosarcoma, haemangioma, chorobom spichrzeniowym.

Zaburzenia ruchomości języka najczęściej są spowodowane uszkodzeniem nerwów IX i XII. Drżenie obserwuje się w: pląsawicy, nadczynności tarczycy, w chorobie Werdninga-Hoffmana (fibrylacja i at-rofia języka).

W warunkach prawidłowych język jest pokryty śluzówką o wyraźnym, brodawkowatym rysunku, w części przedniej różowoczerwoną, a białawą u nasady.

Obłożenie języka biało szarym nalotem najczęściej powodują stany gorączkowe oraz choroby wysypkowe (początkowe stadium), a także stany odwodnienia (odwodnienie wewnątrzkomórkowe), schorzenia przewodu pokarmowego, alergie. Na naloty te składają się: złuszczony nabłonek, resztki pokarmowe, bakterie.

Cechy charakterystyczne języka:

•    Język malinowy, żywoczerwony, koloru poziomki (maliny), spowodowany jest rysunkiem brodawek (po złuszczonym nabłonku) wyraźnie wystających ponad jego powierzchnię. Język taki obserwuje się zazwyczaj w 4.-5. dniu szkarlatyny, czasem odry, rzadziej w innych chorobach gorączkowych.

•    Język geograficzny odznacza się specyficzną, wygórowaną, szarą powierzchnią, pokrytą nalotem. Zmiany takie utrzymują się uporczywie niezależnie od dobrego stanu dziecka, wykazując wyłącznie dużą zmienność granic.

•    Specyficzny kolor języka obserwuje się w niedoborach wit. B_]2, pelagrze, durzę brzusznym.

•    Język bruzdowaty (mosznowaty), to język pokryty głębokimi, nieregularnymi bruzdami, przypominającymi skórę moszny.

® Żabka (ranulci) — to przeświecająca, niebieskawa cysta retencyjna gruczołów podjęzykowych.

Tzw. perły Epsteina to nagromadzenie tkanki nabłonkowej (mylone z pleśniawkami), zlokalizowane po obu stronach szwu łączącego podniebienie twarde.

Następnie badamy podniebienie. Z nieprawidłowości anatomicznych, o których należy pamiętać przy badaniu to:

© Rozszczep podniebienia i/lub warg.

© Gotyckie podniebienie.

Zęby

Zawiązki zębów kształtują się około 40. dnia życia zarodka. Pierwsze zęby wyrzynają się w 6.-8. mż. Uzębienie pierwotne, czyli mleczne, składające się z 20 zębów, dziecko traci całkowicie do 12. rż.; uzębienie stałe składa się z 32 zębów.

Patrz: rozdział Rozwój fizyczny dzieci i młodzieży.

Gardło

W przedniej ścianie jamy nosowo-gardłowej znajdują się dwa symetryczne otwory, noszące nazwę nozdrzy tylnych, przez które łączą się bezpośrednio obie jamy nosa z jamą nosowo-gardłową. Na tylnej i górnej ścianie znajduje się migdałek gardłowy (tonsilla pharyngeae), który jeżeli ulegnie przerostowi nosi nazwę tzw. wyrośli adenoidalnych (vege-taliones adenoideae).

Przejście jamy ustnej w gardło środkowe nosi nazwę cieśni gardzieli i jest ograniczone od góry podniebieniem miękkim, z boków lukami podnie-biennymi, od dołu nasadą języka. Pomiędzy lukami podniebiennymi (podniebienno-językowym i pod-niebienno-gardłowym) leżą, symetrycznie po obu stronach gardła środkowego, migdałki podniebien-ne (tonsillae palatinae).

Oglądanie

Oglądanie gardła środkowego przeprowadzamy jednocześnie z badaniem jamy ustnej, uciskając nasadę języka szybkim, zdecydowanym ruchem szpa-tułki.

Przy oglądaniu łuków podniebiennych i migdał-ków bocznych zwracamy uwagę na błonę śluzową (w tym tylnej części gardła): wilgotność, zabarwienie, treść patologiczną spływającą po tylnej ścianie gardła oraz wygląd grudek chłonnych. Wielkość migdałków bocznych oceniamy umownie według skali Pirąueta:

1° — migdałki podniebienne małe, schowane pomiędzy łukami.

11° — migdałki sięgające do wysokości łuków podniebienno-gardłowych.

ffl° — przekraczające nieznacznie tę linię.

IV° — zajmujące połowę szerokości gardła środkowego.

V° — stykające się ze sobą (niedrożność na tylnej ścianie gardła).

W celu przekonania się, czy w powiększonych migdałkach nie ma treści ropnej (w kryptach) lub czopów należy je ucisnąć szpatułką przez łuk przedni w kierunku od ich przyczepu do wolnej przestrzeni. W przypadku przewlekłego zapalenia mig-dałków podniebiennych luki podniebienno-gardło-we są przekrwione.

Obmacywanie

Badanie jamy ustnej za pomocą obmacywania ma zastosowanie głównie w ocenie stanu gruczołów ślinowych (ślinianki przyusznej, podjęzykowej i podżuchwowej) oraz stanów chorobowych toczących się w obrębie języka i dna jamy ustnej.

Badanie palpacyjne ślinianki przyusznej wykonujemy w ten sposób, że palcem wskazującym jednej ręki naciskamy na gruczoł od strony jamy ustnej, palcem drugiej ręki staramy się unieść gruczoł ślinowy od zewnątrz ku jamie ustnej. W ten sposób oceniamy także drożność przewodów ślinianko-wych (ujście na wysokości drugiego zęba przed-trzonowego górnego).

Badanie uszu

Badanie ucha zewnętrznego i jego okolicy przeprowadzamy posługując się oglądaniem i obmacywaniem. Zwracamy uwagę na ewentualne: zaczerwienienie, obrzęk, anomalie, wady rozwojowe i wyciek z przewodu słuchowego zewnętrznego. Sprawdzamy bolesność skrawka małżowiny usznej, przy ucisku i przy pociąganiu (objawy stanu zapalnego przewodu słuchowego zewnętrznego). Obmacujemy obustronnie wyrostki sutkowate (zgrubienie, obrzmienie, bolesność).

Otoskopia (wziernikowanie ucha)

Chory siedzi bokiem do badającego. Aby wprowadzić otoskop należy wyprostować przewód słuchowy zewnętrzny pociągając małżowinę uszną ku dołowi u niemowląt, a do tylu i góry u dzieci starszych i dorosłych. Wziernik wprowadzamy delikatnie do przewodu tak, aby jego końcówka nie przekroczyła części chrzęstnej.

Przy oglądaniu ucha prawego, prawą ręką wprowadza się wziernik, lewa odciąga małżowinę; przy oglądaniu ucha lewego prawa odciąga małżowinę uszną, lewa wprowadza wziernik. W normalnym obrazie otoskopowym błona bębenkowa ma kolor perłowy, połyskliwy, jakby aksamitny. Zwracamy także uwagę na jej przekrwienie,

___________BADANIE KLINICZNE DZIECKA 73

ubytki, a także na wszelkie odchylenia w wyglądzie przewodu słuchowego zewnętrznego.

Technika badania węzłów chłonnych

Zasady badania węzłów chłonnych

W badaniu wykorzystuje się dwie techniki: oglądanie i obmacywanie.

Oglądaniem ocenia się wszystkie opisane poniżej cechy oraz charakter powłok pokrywających węzły. Badanie to wypada dodatnio wówczas, gdy istnieje znaczące powiększenie lokalnych węzłów chłonnych np. na szyi. Ocenie podlegają następujące cechy:

1.    Wielkość- - normalne węzły chłonne we wszystkich obszarach badanych mają średnicę do 3 mm (średnica ziarna śrutu, soczewicy); większe mogą być w okolicy potylicznej, szyjnej, w dołach pachowych; ocenia się je porównawczo używając określeń: wielkości ziarna grochu, fasoli, śliwki itp.

2.    Miękkość = spoistość (oznacza konsystencję węzła).

3.    Ucieplenie powłok w danej okolicy (stan zapa-lny).

4.    Ruchomość w stosunku do podłoża (pakiety i wzajemna ocena jednego węzła w stosunku do drugiego).

5.    Widoczne uniesienie nad powierzchnią powłok skórnych.

6.    Obecność (brak) przetok skórnych, chełbota-nia, zrostu ze skórą.

7.    Ocena bolesności (prawidłowe węzły chłonne przy badaniu palpacyjnym są niebolesne).

Badanie polegające na obmacywaniu węzłów chłonnych wykonujemy we wszystkich dostępnych miejscach, tj.; na potylicy, za małżowinami, na karku, na szyi — z przodu i tyłu mięśnia most-kowo-obojczykowo-sutkowego, pod żuchwą, w dołkach nad- i podobojczykowych, w dołach pachowych, łokciowych, podkolanowych, na bocznej ścianie klatki piersiowej, w pachwinach.

Badamy dwoma lub trzema palcami jednej ręki, rzadziej badanie wykonujemy oburącz (np. na szyi). Badanie polega na wykonywaniu powolnych i delikatnych ruchów na powłokach skórnych, na zasadzie góra-dół, przód-tył i ruchy rotacyjne. Badanie należy zaczynać od góry (głowy, szyi) i kontynuować ocenę węzłów w niższych partiach ciała. Siła nacisku przy badaniu powinna być średnia, wystarczająca aby wymacać drobne węzły, nie wywołując bolesności przy badaniu.

Badanie winno prowadzić się na twardym podłożu — wykorzystujemy w tym celu głębsze struktury (kość, napięty mięsień itp.), sprowadzając węzły chłonne (przesuwając) w daną okolicę. W przypadku głowy są to kości czaszki, w przypad-