………………………………....................... .................................................

(imię i nazwisko wnioskodawcy) (miejscowość, data)

……………………………….......................

……………………………......................….

(adres)

…………...........…………………………….

…...........…….………………………………

(nazwa organu prowadzącego ewidencję)

ZGŁOSZENIE

dokonania zmian w ewidencji gruntów i budynków

Na podstawie art. 22 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (t.j. Dz.U. z 2000 r. Nr 100, poz. 1086 ze zm.) zgłaszam zmiany w ewidencji gruntów i budynków dla nieruchomości ..............................

………………………………........................………………………………………... …………...

(podać adres, numer działki ewid. i obrębu ewid. ewentualnie numer księgi wieczystej)

Zmiany polegają na: ………………………….........……………………………………………….

(określić rodzaj zmian, np. zmiana właściciela, numeru księgi wieczystej)

Podstawą zmian jest ……………...........……………………………………………………………

………………………………….…...............………………………….……………... …………...

(podać nazwę dokumentu, jego numer, datę wydania)

.........................................................

(własnoręczny podpis wnioskodawcy)

W załączeniu:

Dokument potwierdzający zmiany.

---