ROZDZIAŁ 22
OPIEKA PIELĘGNIARSKA NAD PACJENTKĄ CIĘŻARNĄ, NOSICIELKĄ HIV
Małgorzata Kazimierczak
Ważne pojęcia
Wirus HIV
Testy przesiewowe
Transmisja wertykalna
Terapia antywirusowa
Wprowadzenie
Wzrost częstości zakażenia wirusem HIV wśród populacji kobiet systematycznie wzrasta. Wg WHO około połowa nowych przypadków zakażeń HIV dotyczy kobiet w wieku rozrodczym.
W Polsce następuje wzrost zapadalności i umieralności związanej z AIDS u kobiet. Obecnie stanowią one około 25% nowo rejestrowanych przypadków, a 60% wszystkich zachorowań dotyczy kobiet w wieku 20-29 lat.
Zakażenie wirusem HIV to nie tylko problem kobiety, ale całej rodziny. Wymaga ona opieki medycznej, psychologicznej i socjalnej. Dotyczy to zwłaszcza zakażenia dziecka, co następuje najczęściej w ostatnim trymestrze ciąży i w okresie okołoporodowym.
Zaistnienie problemu stwarza nowe wyzwania dla pracowników służby zdrowia, zwłaszcza pionu położniczego w zakresie opieki perinatalnej.
Dotyczy profilaktyki zakażeń HIV, wykonywania testów diagnostycznych, oraz objęcia specjalistyczna opieką położniczą pacjentek zakażonych wirusem HIV i ich dzieci.
Wśród znanych dróg zakażenia od matczyne (transmisja wertykalna: matka-dziecko) stanowi 5-20%. W celu zmniejszenia stopnia ryzyka przeniesienia zakażenia z matki na dziecko, bardzo ważne jest wczesne wykrycie zakażenia HIV. Należy motywować kobiety przed prokreacją i w ciąży, zwłaszcza te, z grupy ryzyka do wykonywania testów przesiewowych. Przeprowadzenie badań wymaga zastosowania szczegółowego poradnictwa - przekazania aktualnych, dokładnych informacji, udzielenia wsparcia osobie zakażonej oraz jej rodzinie. Na wszystkich poziomach opieki medycznej i społecznej obowiązuje zachowanie tajemnicy.
Ciężarne powinny otrzymywać informacje o ryzyku infekcji HIV, o możliwości zarażenia dziecka oraz terapii.
Po potwierdzeniu pozytywnego wyniku zakażenia HIV należy poinformować o ryzyku przekazania wirusa HIV dziecku, możliwościach terapii zmniejszającej to ryzyko oraz rokowaniu dla dziecka zarażonego.
Należy zapewnić dalszą, systematyczną opiekę nad kobietą, dzieckiem i rodziną we współpracy z lekarzem specjalistą oraz psychologiem.
22.1. Wywiad i identyfikacja grup ryzyka
Podczas przeprowadzania wywiadu należy zapewnić intymność, okazać wsparcie, obdarzyć zaufaniem, nie osądzać.
Wyrażać się w sposób zrozumiały, unikać terminologii medycznej.
Rozpoznać pacjentki z grup ryzyka np.:
używanie narkotyków,
partner zakażony HIV,
partnerzy z grupy wysokiego ryzyka,
partnerki biseksualistów lub narkomanów,
pochodzenie pacjentki lub partnera z kraju o wysokiej zapadalności na AIDS (pobyt lub podróż),
nieznani partnerzy.
Zachować tajemnicę zawodową, zabezpieczyć pacjentkę przed publiczną identyfikacją.
Uzyskać świadomą zgodę na badania i zapewnić fachową poradę.
Wykazać tolerancję wobec systemów wartości oraz zwyczajów seksualnych.
Poinformować o omylności obecnych technik testowych (problem „Okienka serologicznego” i testów potwierdzających).
Wywiad może nie potwierdzić ryzyka zakażenia, gdyż kobieta może nie ujawnić faktów, lub jest nieświadoma ryzykownych zachowań seksualnych partnera lub własnych.
Poradnictwo przedkoncepcyjne dla kobiet planujących prokreację:
Przekazać aktualną wiedzę na temat skutków zajścia w ciąże kobiet HIV (+).
Proponować wykonywanie badań w kierunku HIV dla wszystkich ciężarnych na początku ciąży za zgodą pacjentki.
Ocenić stan psychiczny (lęk, depresja), możliwości wsparcia i pomocy psychologicznej.
Pomóc w wyborze odpowiedniej metody antykoncepcyjnej.
Proponować sztuczną inseminację nasieniem dawcy, adopcję lub odroczenie ciąży w przypadku partnera HIV (+).
Ocenić ryzyko zakażenia partnera seksualnego.
22.2. Cele badań przesiewowych
Podjęcie świadomej decyzji o prokreacji.
Ograniczenie ryzyka przeniesienia zakażenia na partnera.
Zmiana trybu życia pacjentki.
Wczesne rozpoczęcie terapii.
Zmniejszenie ryzyka zakażenia dziecka.
Nie ma dowodów potwierdzających wpływ ciąży i porodu na progresję zakażeń HIV i AIDS u matki.
Wpływ zakażenia HIV na ciążę i poród wskazują wyniki badań naukowych.
W zależności od stopnia zaawansowania choroby istnieje zwiększenie ryzyka poronienia.
Nie stwierdzono opóźnienia wewnątrzmacicznego rozwoju płodu, wystąpienia porodu przedwczesnego i innych powikłań.
Występujące powikłania wynikają z warunków socjoekonomicznych matki, a nie z postępu choroby. Nie zaobserwowano embriopatii
Ryzyko transmisji na płód w krajach rozwiniętych wynosi 12-28%
22.3. Opieka prenatalna nad ciężarną HIV (+)
Ciężarne HIV (+)/AIDS powinny być otoczone systematyczną, kompleksową opieką lekarza położnika i lekarza doświadczonego w postępowaniu z pacjentkami zakażonymi HIV (specjalista chorób zakaźnych lub dermatolog-wenerolog).
Pierwsza wizyta ciężarnej ma na celu:
Udzielenie informacji na temat zakażenia HIV w okresie ciąży i ryzyka transmisji wertykalnej na dziecko.
Umożliwienie podjęcia decyzji o kontynuacji lub zakończeniu ciąży.
Wykonanie rutynowych badań laboratoryjnych.
Ocena HIV-RNA w surowicy i liczby komórek CD 4.
Wykonanie badań przesiewowych w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową (chlamidoza, kiła, rzeżączka).
Badania cytologiczne.
Wykluczenie czynnej gruźlicy.
Omówienie trybu życia ciężarnej (tytoń, alkohol, narkotyki) oraz diety z rutynową suplementacją kwasu foliowego i żelaza.
Plan postępowania w dalszej opiece prenatalnej:
Badania poziomu CD 4 w każdym trymestrze.
Badania w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową w III trymestrze.
Powtarzanie badania cytologicznego.
Wykonanie USG ze wskazań klinicznych.
Wczesne wykrywanie zakażeń ( w tym grzybica jamy ustnej).
Kontrola przestrzegania diety i suplementacji.
Ocena potrzeb i planowanie wsparcia socjalnego.
Rozmowa z pediatrą odnośnie dziecka oraz zakazu karmienia piersią.
W związku z zakażeniem wirusem HIV w okresie całej ciąży kobietę otacza się specjalistyczną opieką medyczną oraz prowadzi terapię antywirusową - Zydowudyna
(ZDV, AZT, Retrowir) stosowana od 14 tygodnia ciąży do porodu w dawce 5 x 100 mg/ dobę doustnie.
Należy także nauczyć ciężarną samoobserwacji w celu wykrycia takich objawów jak: brak łaknienia, chudnięcie, biegunki, łatwe męczenie się, pleśniawki jamy ustnej, stany zapalne pochwy celem wczesnej diagnostyki i leczenia.
22.4. Problem zakażenia dziecka matki HIV (+)
30% dzieci, które zostały zakażone wirusem HIV to dzieci matek HIV (+).
Do zakażenia dziecka dochodzi:
W życiu wewnątrzmacicznym drogą przezłożyskową i wstepującą
60-70% w okresie okołoporodowym przez łożysko drogą krwionośną, przez kontakt dziecka z wydzielinami matki
W okresie poporodowym przez siarę i mleko matki
Czynniki zwiększające ryzyko zakażenia HIV przez matkę:
pełnoobjawowy AIDS
niski poziom limfocytów CD 4
ciąża po przedwczesnym pęknięciu pęcherza płodowego
poród przedwczesny
stany zapalne wewnątrzmaciczne i dróg rodnych
choroby przenoszone drogą płciową
narkomania
operacje położnicze: nacięcie krocza, zabieg kleszczowy, próżnociąg
uszkodzenia skóry płodu
karmienie piersią
22.5. Prowadzenie porodu u rodzącej HIV (+)
W toku prowadzenia porodu należy przestrzegać zasad w celu zmniejszenia ryzyka transmisji wertykalnej oraz zakażenia personelu.
Prowadzenie porodu siłami natury.
Dezynfekcja kanału rodnego 0,25% roztworem chlorheksydyny na początku porodu i co cztery godziny aż do rozwiązania.
Należy dążyć do utrzymania pęcherza płodowego i unikać amniocentezy.
W przypadku przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego - postępowanie standardowe.
Unikanie zabiegów uszkadzających skórę płodu (pobieranie krwi włośniczkowej, elektroda na główce płodu, kleszcze, próżnociąg).
Ograniczenie do minimum zabiegów położniczych (nacięcie krocza, porody zabiegowe).
Zachowanie ostrożności w trakcie przecinania pępowiny.
Wczesne podjęcie leczenia zapalenia błon płodowych.
Nie ma przeciwskazań do stosowania znieczulenia podczas porodu (także zewnątrzoponowego).
Stosuje się terapię Zydowudyną (AZ) we wlewie dożylnym w dawce 2 mg/kg masy ciała przez pierwszą godzinę a następnie 1 mg/kg masy ciała, co godzinę aż do rozwiązania.
Całe łożysko po sprawdzeniu należy umieścić w podwójnym worku plastikowym i zniszczyć przez spalenie.
Szczególnie należy uważać w następujących sytuacjach:
badanie wewnętrzne ciężarnej i rodzącej,
odejście wód płodowych,
diureza i defekacja pacjentki,
nacięcie (pęknięcie) krocza i szycie,
instrumentalna kontrola jamy macicy,
odcięcie pępowiny,
postępowanie z łożyskiem,
postępowanie z noworodkiem,
karmienie piersią,
Opieka jednej dobrze znanej położnej (zmniejszenie liczby osób, zachowanie tajemnicy, wsparcie).
Personel musi mieć dostęp do natrysków.
Cięcie cesarskie wykonuje się tylko ze wskazań położniczych.
W przypadku cięcia cesarskiego należy zastosować antybiotykoterapię.
22.6. Zapobieganie zakażeniom w okresie okołoporodowym
Aby zmniejszyć niewielkie ryzyko przypadkowego zakażenia (przypadek skaleczenia) personelu medycznego(< 0,0001) należy zapewnić personelowi wysoki standard higieny i bezpieczeństwa.
Metody stosowane w celu ograniczenia ryzyka ekspozycji na HIV (stosowane niezależnie od wiedzy o rodzącej, we wszystkich sytuacjach klinicznych):
Stosowanie zabezpieczeń dla ochrony skóry i błon śluzowych narażonych na kontakt z wydzielinami i wydalinami rodzącej (np.. krew, wydzielina z pochwy, płyn owodniowy, pokarm).
Powierzchnie skóry, które uległy skażeniu wydzielinami i wydalinami należy umyć mydłem i wodą bezpośrednio po kontakcie.
Wszystkie zabiegi należy wykonywać w rękawiczkach.
W przypadkach przewidywania możliwości skażenia (odpłynięcie wód, II, III okres porodu) należy nosić wodoszczelny fartuch, maskę i okulary.
Należy unikać urazów podczas używania, czyszczenia lub pozbywania się ostrych narzędzi i przyrządów.
Stosować opracowane procedury postępowania z narzędziami w przypadku zranienia, rozlania płynów.
Zabrudzoną bieliznę (krew, płyny ustrojowe) należy włożyć do wodoszczelnego worka, który umieszczamy w drugim worku i dokładnie oznakować.
Przypadku potwierdzonego rozpoznania stosowanie specjalistycznego zestawu.
22.7. Postępowanie z noworodkiem matki HIV (+)
Odessanie zalegającej treści z górnych odcinków dróg oddechowych za pomocą wydzielonych urządzeń mechanicznych.
Ostrożne przecięcie pępowiny.
Wykąpanie dziecka w wodzie o temp. 38 st.C., w ogrzanym pomieszczeniu i przetarcie zabrudzonych krwią miejsc 1% roztworem chloraminy. Podczas kąpieli dziecka obowiązuje wodoodporne ubranie ochronne i rękawice.
Noszenie rękawiczek podczas opatrzenia kikuta pępowiny i pobierania krwi (np. włośniczkowej z pięty).
Bezwzględny zakaz karmienia naturalnego.
W 8-12 godz. po porodzie rozpoczęcie podawania AZT w syropie w dawce 2 mg/kg mc)/dobę, co 6 godz. Kontynuować przez 6 tygodni.
Nie powinno się izolować noworodka na specjalnym oddziale.
Badania wykonywane u każdego dziecka matki HIV (+) pobiera się z żyły obwodowej (nie pępowinowej) do 5 doby życia:
morfologia krwi obwodowej z rozmazem
profil immunologiczny
hodowla wirusa PCR HIV. Tylko u 1,6% zakażonych w pierwszych dwóch miesiącach życia rozwija się AIDS. Większość zakażonych HIV nie ma żadnych objawów w okresie noworodkowym. Rozpoznanie zakażenia HIV u dziecka matki HIV (+) do 18 miesiąca życia opiera się na stwierdzeniu obecności wirusa przy zastosowaniu różnych metod. Najczęściej wymaga kilkukrotnego powtórzenia badań.
W okresie czekania na ostateczny wynik należy rodzicom udzielić wsparcia, porad położnej środowiskowej oraz pomocy socjalnej.
Szczepienia ochronne realizować zgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień z uwzględnieniem szczepienia BCG i przeciwko WZW B w ciągu pierwszych 24 godzin życia. U matek HBS Ag(+) łącznie z immunoglobuliną anty-HBS w ciągu pierwszych 12 godzin życia. Należy zastąpi doustną szczepionkę przeciw polio (OPV) inaktywowaną szczepionką do podawania pozajelitowego (IPV)
Ustalić dalszą opiekę konsultacyjną nad dzieckiem sprawowaną przez rejonowy oddział chorób zakaźnych. Udzielić informacji przy wypisie o konieczności dalszych badań i wskazać najbliższy oddział zakaźny zajmujący się diagnostyką i leczeniem zakażonych HIV.
Pouczyć rodziców o obserwacji objawów zakażenia u dziecka np. stany gorączkowe, nawracające zakażenia bakteryjne dróg oddechowych, powtarzająca się biegunka, nawracające pleśniawki jamy ustnej, zatrzymanie wzrostu.
Po ukończeniu 18 miesiąca życia u dziecka wykonać test skriningowy (ELISA) oraz potwierdzający (Western-Blot)
22.8. Postępowanie w okresie poporodowym. Opieka nad matką i dzieckiem
Nie jest konieczna izolacja w oddzielnym pokoju oraz oddzielna toaleta.
Dziecko może przebywać z matką.
Należy dbać o nienaganną czystość, mycie powierzchni, właściwe przechowywanie brudnej bielizny, kąpiel pod natryskiem, nie w wannie.
Zaleca się zachowanie przez pacjentkę wysokiego standardu higieny osobistej.
Zadbać o bezpieczne usuwanie podpasek i materiałów sanitarnych.
Pouczyć matkę, że karmienie piersią jest przeciwwskazane z uwagi na transmisję wirusa przez pokarm. Zahamować laktację.
Przygotować do samoopieki i zapobiegania zakażeniom w sposób nieuciążliwy i nieobrażający.
Udzielić porady konsultacyjnej przed wypisem: antykoncepcja, kontrola stanu zdrowia i immunologicznego pacjentki, profilaktyka transmisji HIV.
Ustalić konsultację ginekologiczną po połogu oraz badania cytologiczne.
Ocenić sytuację rodzinną i społeczną pacjentki i rodziny, skierować do specjalistycznych ośrodków pomocy społecznej.
Otoczyć tolerancyjną opieką zakażoną matkę i jej dziecko. Dbać o ścisłą ochronę tajemnicy zawodowej.
Piśmiennictwo
[1] Aleksander Jo., Levy V., Roch S.(red.): Nowoczesne położnictwo PZWL 95, T.2 [2] Chazan B.(red):Położnictwo w praktyce lekarza rodzinnego PZWL 97 [3] Halota W (red):Zakażenia HIV i AIDS w praktyce lekarskiej. Szczecin 1999 [4]. Niemiec T: Ciąża i HIV. Materiały edukacyjne dla kobiet zakażonych HIV.Wyd.Auxilium Warszawa,1998 [5] Sipiński A.i wsp.: Aktualne problemy infekcji HIV u kobiet ciężarnych i noworodków. II Kongres PTMP Katowice,1998 [6]. Wojciechowska A.M.(red.): Zapobieganie zakażeniom HIV, opieka nad ludźmi żyjącymi z HIV i chorymi na AIDS. CEM, Warszawa, 1996.
213