NIEDOKRWISTOŚCI

-zmniejszenie Hb i/lub liczby krwinek czerwonych

Podział niedokrwistości:

1. z niedoboru Fe

2. spowodowane wadliwą gospodarką żelaza

3. aplastyczne i hipoplastyczne

4. megaloblastyczne

5. hemolityczne

Podział niedokrwistości według cech morfologicznych erytrocytów:

- w zależności od średnicy krwinek czerwonych:

*mikro-, makro-, normo-, megaloblastyczne

- od sposobu wybarwiania erytrocytów:

*normo-, niedo-, nadbarwliwe

- w zależności od kształtu erytrocytów

*sierpowatokrwinkowe, sferocytarne, owalocytarne

Ad.1

Syderopenie

Najczęstsze przyczyny:

- utrata krwi ( krwotoki ostre i przewlekłe )

- upośledzenie wchłaniania Fe z przewodu pokarmowego

- stany nadmiernego zapotrzebowania na Fe

- niedobór Fe w pożywieniu

Cechy niedokrwistości z niedoboru Fe:

- niski poziom żelaza i ferrytyny w osoczu

- mikrocytoza erytrocytów( WYJĄTEK: niedokrwistość ostra, pokrwotoczna)

- obniżone MCV, MCHC, MCH

- zmniejszona liczba erytrocytów w 1ml i zmniejszone stężenie Hb

Niedobór Fe prowadzi do:

- nieefektywnej erytropoezy: zwiększony rozpad erytroblastóww szpiku ( 40 % ginie ) z powodu zmniejszonej aktywności oksydazy cytochromowej

- powstawania mikrocytów

- skróconego czasu przeżycia erytrocytów (mikrocytów ) jak w szpiku

Mechanizm powstawania mikrocytów:

Niedobór Fe→brak maksymalnego wysycenia Hb erytroblastów (w warunkach prawidłowych podział erytroblastów kwasochłonnych ustaje w chwili, gdy synteza Hb osiąga maksimum)→podziały komórkowe przebiegają dalej→mikrocyty

Nieefektywna erytropoeza-zwiększony rozpad ertroblastów w szpiku ;przedwcześnie ginie ok. 40% krwinek jądrzastych.Główna przyczyna to zmniejszona aktywnosć oksydazy cytochromowej w erytroblastach

Skrócony czas przeżycia erytrocytów we krwi obwodowej

-przyczyna: obniżona aktywność oksydazy cytochromowej

Sposoby kompensacji niedokrwistości z niedoboru Fe:

- hiperwentylacja

- ↑poj. minutowej serca ( ↑HR )

- ↑stężenia 2,3 DPG w erytrocytach(krzywa dysocjacji w prawo-obniżenie powinowactwa)

Niedokrwistość pokrwotoczna ostra

- bezpośrednio po krwotoku-brak zmian

- po kilku godz.-↑liczby retikulocytów

- następnie: ↑ ilości krwinek białych i płytek

↓stężenia Hb i erytrocytów

↓Ht

pojawiają się erytoblasty we krwi obwodowej

Największe zmiany występują między 3 a 6 dniem po krwotoku:

- w preparacie: anizocytoza (różne kształty i wielkość)z przewagą mikrocytów ( retikulocyty są makrocytami)

- w szpiku: odnowa normoblastyczna bez zahamowania dojrzewania (do wyczerpania zapasów żelaza )

Niedokrwistość pokarmowa przewlekła

- we wczesnym okresie brak objawów(żelazo czerpane z zapasów podtrzymuje syntezę Hb-„anaemia sine anaemia”

- wyczerpanie zapasów Fe ujawnia się niedokrwistością niedobarwliwą mikrocytarną

- obniżenie MCHC (wskażnik Ten obrazuje stopień anemii) MCH i MCV

- w preparatach: niedobarwliwość i mikrocytoza

- w szpiku: zahamowanie dojrzewania erytroblastów

Niedokrwistość samoistna z niedoboru Fe

- przyczyna nieznana

- pojawia się najczęściej w wieku 30-50 lat; przeważnie u kobiet

- bliski związek z niedokrwistością Addisona-Biermera: podobne obj.(zanik bł śluz.żoł, bezsocznośc),członkowie tej samej rodziny zapadają na niedokrwistość samoistną z niedoboru Fe lub na chorobe Addisona-Biermera

- zmiany ilościowe i jakościowe we krwi obwodowej i szpiku takie same jak w niedokrwistości pokrwotocznej przewlekłej!!!

- próba obciążeniowa żelazem-niewielkie wchłanianie w przewodzie pokarmowym (pozwala zróżnicować z niedokrwistoscią pokrwotoczną)

Niedokrwistości spowodowane chorobami przewodu poarmowego

*choroby przewodu pokarmowego powodujące utratę krwi:

- choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

- żylaki przełyku

- nowotwory

*jednostronna dieta lub niewłaściwy skład pokarmów, utrudnione wchłanianie Fe(niski poziom P, kw.organicznych i aminokwasów )

*choroby przebiegające z szybkim pasażem pokarmów przez jelito

- anatomiczne zmiany przewodu pokarmowego (całkowite lub częściowe wycięcie żołądka, zespolenie żołądkowo-jelitowe)

- występują postaci mieszane mikro-i makrocytarne, jednoczesny niedobór Fe ,wit.B 12 i kw.foliowego

*choroby pasożytnicze p.pok, np.zakażenie tęgoryjcem 12-stnicy

Niedokrwistość w przebiegu ciąży

A) pozorna(rzekoma)-rzekomy spadek Hb, Ht i erytrocytów spowodowany wzrostem objętości osocza (wzrost o ok. 1 litr) - kształt i wielkość erytrocytów nie ulega zmianie

B) prawdziwa-przyczyną jest wzrost zapotrzebowania na Fe i kwasu foliowego

- niedobarwliwa, mikrocytarna (brak Fe)

- niedobarwliwa, makrocytarna (brak Fe i kw. foliowego)

Ad.2

Niedokrwistości z zaburzenia w wykorzystywaniu Fe- niedokrwistości syderoblastyczne

- upośledzona synteza hemu mimo wystarczającej ilości Fe w ustroju

Patogeneza:

- niedobór fosforanu pirydoksalu lub zaburzenia przemiany pirydoksyny w aktywną formę

- uszkodzenie mitochondriów przeładowanych żelazem prowadzi do obniżenia aktywności enzymów biorących udział w syntezie porfiryn

- zatrucie ołowiem

- mutacje somatyczne prowadzące do nieprawidłowej syntezy hemu

Podział kliniczny niedokrwistości syderoblastycznych:

A) wrodzone (genetycznie uwarunkowane)

B) nabyte :

-samoistne

-wtórne

Wrodzone:

- występują przeważnie u dzieci

- może być cechą autosomalną lub sprzężoną z płcią

- w niektórych przypadkach leczenie wit.B6 jest skuteczne, w innych nie daje pozytywnych rezultatów (niejednolita patogeneza)

Samoistne:

- najczęściej po 50 roku życia

- leczenie wit.B6 tylko w niektórych przypadkach jest pozytywne

- rozpoznanie: badanie hematologiczne, brak ustalonej przyczyny

Wtórne:

- najczęstsze przyczyny : -leki hamujące syntezę fosforanu pirydoksalu (izoniazyd, cykloseryna)

-zatrucia Pb

Objawy niedokrwistości syderoblastycznych:

- powstawanie syderoblastów: nagromadzenie w erytrocytach Fe, Cu, kopro-i protoporfiryn)

- ↓Ht, Hb, erytrocyty

- ↓MCV, MCHC, MCH

UWAGA: obecność syderoblastów w szpiku nie zawsze upoważnia do rozpoznania niedokrwistości syderoblastycznej.

Syderoblasty występują:

- u zdrowych( ilość grudek Fe w pojedynczym erytroblaście nie przekracza 4 )

- u chorych na niedokrwistość hemolityczną, talasemię, niedokrwistość aplastyczna

- u chorych po przetoczeniu krwi

- u chorych na hemochromatozę

Ad.3

Megaloblastyczne

- ↓ilości Hb, we krwi obwodowej występują megalocyty, w szpiku megaloblasty

Przyczyna powstawania megaloblastów:

- zaburzenia syntezy kwasów nukleinowych

- brak witaminy B12(cyjanokobalamina)

- brak kwasu foliowego

Zaburzenia syntezy kwasów nukleinowych upośledzają powstawanie innych komórek

Witamina B12 (cyjanokobalamina)

- jedyne źródło w przyrodzie- mikrobiologiczna synteza

- dzienne zapotrzebowanie dorosłego-3 μg

- nadwyżka jest magazynowana w wątrobie

- zapasy dorosłego 2-3mg; ilosć ta starcza na 2-4lata

- witaminę B12 w żołądku łączy się z wewnętrznym czynnikiem przeciwanemicznym -(IF) wydzielany przez komórki okładzinowe żołądka

- wchłanianie wit.B12 z kompleksu w dalszym odcinku jelita krętego

- we krwi wit.B12 jest transportowana przez transkobalaminę

Przyczyny niedokrwistości megaloblastycznej z niedoboru wit.B12:

- choroba Addisona-Biermera

- brak w pożywieniu (np. wegetarianie)

- zabiegi operacyjne: resekcja żołądka, zespolenie żołądkowo-jelitowe (wcześniej występują objawy niedokrwistości z niedoboru Fe)

- zarażenie bruzdogłowcem szerokim

Choroba Addisona-Biermera (niedokrwistość złośliwa)

- triada objawów :zaburzenia układu krwiotwórczego, pokarmowego, nerwowego

- podłoże autoimunnologiczne

*przeciwciała :

-Typ I- blokujące; nie dopuszczają do tworzenia się kompleksów IF z wit.B12

-Typ II-wiążące wolny czynnik IF i/ lub kompleks IF+wit.B12

-PCA- przeciw komórkom okładzinowym

Zaburzenia w układzie pokarmowym:

- zanikowy nieżyt błony śluzowej żołądka

- bezsoczność

- bezkwaśność

- brak IF →brak wchłaniania wit.B12

Zaburzenia w układzie nerwowym:

- zwyrodnienie aksonów nerwowych powrózków tylnych i bocznych rdzenia kręgowego oraz nerwów obwodowych ( zaburzenia syntezy RNA )

Zaburzenia hematologiczne:

- znacznie↓Ht, Hb, liczba erytrocytów

- ↑MCV, MCH

- prawidłowe lub ↓MCHC

- w preparatach: makro- i megalocyty (zmienne kształty- owalocyty, poikilocytoza)

- leukocyty: dolna granica normy lub poniżej (leukocytopenia ) ,względna limfocytoza, bezwzględna granulocytopenia; granulocyty z nadmierną liczbą płatów

- małopłytkowość

Ad.4

Niedokrwistości aplastyczne

Wybiórczy zanik układu czerwonokrwinkowego:

- rzadko spotykana postać

- niejasna patogeneza(czasami stwierdza się obecność grasiczaka, powiększenie śledziony)

- może występować w każdym wieku

- przebieg ostry lub przewlekły

Zmiany hematologiczne w niedokrwistości aplastycznej:

- znamiennie obniżony poziom Ht, Hb, krwinek czerwonych

- prawidłowe !!! MCV, MCH, MCHC

- poziom Fe w osoczu wysoki

- prawidłowa ilość leukocytów, prawidłowy wzór odsetkowy

- prawidłowa ilość płytek

Krótkotrwała, przemijająca aplazja układu czerwonokrwinkowego może wystąpić w przebiegu chorób zakaźnych ( zwłaszcza u dzieci ).

Niewydolność szpiku-zanik utkania szpikowego

Czynniki uszkadzające szpik:

- promieniowanie

- związki chemiczne: benzen, organiczne związki arsenu, związki owadobójcze, leki cytostatyczne, p-padaczkowe, związki złota, sulfonamidy

U niektórych nie można się doszukać przyczyn-zanik samoistny

Objawy zaniku szpiku:

- zazwyczaj początek choroby skryty ( osłabienie, bladość, skłonność do zakażeń )

- objawy skazy krwotocznej ( krwawienia z nosa, z dziąseł, wybroczyny, sińce )

Uszkodzenie wszystkich układów powoduje:

- głęboką niedokrwistość ( prawidłowe MCH, MCV, MCHC )

- leukopenię

- małopłytkowość

*trudno pobrać szpik

Choroba Fanconiego-wrodzona hipoplazja szpiku:

- głównie u dzieci

- zanik szpiku

- karłowatość

- opóźniony rozwój umysłowy

- niedorozwój płuc

Ad.5

Niedokrwistości hemolityczne ;

A) wywołane przez czynniki wewnątrzkrwinkowe:

- wrodzona sferocytowa

- wrodzona niesferocytowa

- wrodzona owalocytoza

- hemoglobinopatie

- nocna napadowa hemoglobinuria

B)wywołane przez czynniki pozakrwinkowe

- noworodków

- autoimmunologiczne

- spowodowane wysokim mianem zimnych przeciwciał

- wywołane działaniem leków

- napadowa hemoglobinuria z zimna

- wywołana przez czynniki mechaniczne (np. podczas marszu )

- przez infekcje

Fawizm

-defekt enzymatyczny erytrocytów ( RBC ), który ujawnia się w postaci choroby gdy zadziałają pewne czynniki zewnętrzne (np. spożycie niektórych jarzyn: bób, owoców, niektóre leki); wywołują one gwałtowną hemolizę u osób będących nosicielami patologicznego genu dla dehydrogenazy glukozo-fosforanowej w erytrocytach.

Cechy niedokrwistości hemolitycznych:

- skrócony czas życia erytrocytów

- powiększenie śledziony

- Ht, Hb, erytrocyty przeważnie obniżone

- MCH, MCHC, MCV-prawidłowe

- w preparacie: sferocyty, retikulocyty

- ilość płytek prawidłowa

- w szpiku bogaty układ czerwonokrwinkowy bez zahamowania dojrzewania

Patofizjologia - Wykład 2

1

Niedokrwistość

---