Ćwiczenia - dr Gołąbek str. 162 + 163 + poł.164

Ile razy pacjentka powinna się zgłosić do kontroli w ciąży niepowikłanej, prawidłowej?

• razy w niepowikłanej ciąży

do 32 tygodnia co 4 tygodnie;

do 38 tyg. ciąży co 2 tygodnie,

po 38 tygodniu co tydzień;

Od kiedy dodatni test ciążowy jest „pewny” ?

od ok. 40-go dnia cyklu (czy po 40 dniach od ostatniej miesiączki!!!);

Pierwsza wizyta ciężarnej u lekarza

np. kobieta przychodzi po 2 tygodniach od zatrzymania miesiączki z dodatnią próbą ciążową;

Badanie lekarskie:

1. wywiad

2. badanie ogólne

3. badanie ginekologiczne

1. pomiary miednicy

pomiary zewnętrzne miednicy wykonuje się za pomocą miednicomierza u pacjentki stojącej lub leżącej;

1. odległość międzykolcowa (distantia spinarum) - miedzy kolcami biodrowymi przednimi górnymi, 25 - 26 cm;

2. odległość miedzygrzebieniowa (d. cristarum) - między grzebieniami kości biodrowych, 28 - 29 cm

jeśli różnica między w/w wynosi 3 cm - prawdopodobnie miednica ma prawidłową budowę;

jeśli natomiast różnica ta jest ≤ 1,5 cm lub, gdy 1>2 - miednica jest płaska, krzywicza;

3. odległość międzykrętarzowa (d. trochanterica) - między krętarzami kości udowych, 31 - 32 cm;

4. sprzężna zewnętrzna (ciniugata externa) - między dołkiem poniżej wyrostka kolczystego V kręgu lędźwiowego a górnym zewnętrznym brzegiem spojenia łonowego, ok. 20 cm;

5. wymiar skośny zewnętrzny - prawy (od kolca biodrowego górnego tylnego prawego do górnego przedniego lewego, ok. 22 cm) i lewy (odwrotnie, ok. 21,5 cm);

6. odległość od wyrostka kolczystego V kręgu lędźwiowego do kolców biodrowych przednich górnych prawego i lewego - powinna być taka sama z obu stron; jeśli odległość ta jest niesymetryczna, to miednica jest także niesymetryczna, przynajmniej w płaszczyźnie wchodu;

7. obwód miednicy - mierzymy w połowie odległości między górnym brzegiem grzebieni kości biodrowych a krętarzami wielkimi, ok. 90 cm;

jeśli wszystkie w/w wymiary zewnętrzne są zmniejszone - to jest to miednica ogólnie ścieśniona;

8. pomiary wchodu miednicy - mierzone w pozycji leżącej, przy kończynach zgiętych w kolanach:

1. odległość między guzami kulszowymi - 11 cm,

2. odległość od dolnego spojenia łonowego do wierzchołka kości guzicznej - 9 cm,

3. kształt łuku łonowego - może być ostry (< 90° ), prosty (= 90° ), rozwarty (> 90° );

wszystkie te pomiary oceniają wielkość miednicy większej, ale za ich pomocą oraz porównując różnice między nimi można pośrednio ocenić wielkość miednicy mniejszej;

2. ocena symetrii czworobok Michaelisa - występuje w okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa; tworzą go cztery charakterystyczne wgłębienia:

• poniżej wyrostka kolczystego V kręgu lędźwiowego (górne)

• na górnym wierzchołku bruzdy miedzypośladkowej, w miejscu skośnie biegnących przyczepów mięśni pośladkowych (dolne)

• w pobliżu górnych tylnych kolców biodrowych (dwa boczne)

przy prawidłowej budowie miednicy czworobok ma wszystkie boki tej samej długości i jest symetryczny;

3. wzrost pacjentki - jeśli jest < 140 cm, ciążę rozwiązuje się przez cięcie cesarskie;

4. waga ciężarnej - uwaga ! duży przybór masy ciała w ciąży może świadczyć o EPH-gestozie;

N: w czasie ciąży kobieta przybiera na wadze ok. 10 - 12 kg, max do 20; zależy to od wzrostu i wagi ciężarnej; na to: płód 3,5 + popłód 0,5-1 + wody płodowe 1 + macica 1,5 + reszta, czyli ilość zatrzymanej w organizmie wody!

5. pomiar RR - N: < 140/90 mmHg

w ciąży zwykle występuje niedociśnienie; nadciśnienie może prowadzić do przedwczesnego oddzielania się łożyska;

6. wyznaczanie daty porodu

w tzw. szerokiej normie porodowej (37-43 tydzień) rodzi 95% kobiet; ale zaledwie 5% rodzi w końcu 40 tygodnia (czyli zgodnie z regułą Naegellego)!

• reguła Naegelego (patrz seminarium z dr Kołodziejskim) 1 dzień ostatniej miesiączki + 1 rok - 3 miesiące + 7 dni

• od dnia zapłodnienia - ale musimy znać termin zapłodnienia - jak baba powie, że miała tylko jeden stosunek ostatnio( data zapłodnienia + 1 rok - 3 miesiące = termin porodu)

• na podstawie ruchów płodu - pierwsze ruchy płodu pierwiastki odczuwają ok. 20 tygodnia ciąży, a wieloródki ok. 18 tyg.; jest to mało pewna metoda i termin porodu określony w ten sposób można uznać za orientacyjny, gdy jest zgodny z wynikiem badania poł9żniczego i termin ostatniej miesiączki nie jest znany;

• na podstawie USG i poziomu CAP - skala Ballarda-Klimka

• na podstawie znanej daty obniżenia się dna macicy - u pierwiastek następuje to na ok. 4 tygodnie, a u wieloródek na ok. 2 tygodnie przed porodem (obniżenie się dna macicy główka dziecka ustawia się do wchodu);

po obniżeniu się dna macicy pojawiają się cztery charakt. objawy:

• ↓ wielkości obwodu w pasie

• oddychanie staje się łatwiejsze i mija duszność

• ↓ ucisku na żołądek

• ↑ ucisku na pęcherz moczowy potrzeba częstszego oddawania moczu;

• na podstawie czynności skurczowej macicy - skurcze macicy występują przez całą ciążę, ale:

• < 20 tygodnia ciąży nie są odczuwane przez kobietę

• > 20 tygodnia ciąży odczuwane są jako słabe niebolesne skurcze

• badania ASP (akcji serca płodu) - można po raz pierwszy wybadać:

• głowicą przezpochwową USG w 7 tyg. ciąży

• głowicą USG przez powłoki brzuszne w 12 tyg. ciąży

• tętno płodu w KTG w 18 tyg. ciąży

• słuchawką - można już usłyszeć ok. 20 tyg. ciąży, na pewno ok. 28 tyg. ciąży

7. badania laboratoryjne

• morfologia kontrolować co 4 tygodnie, bo może się pojawić anemia z niedoboru Fe; leczenie: preparaty żelaza p.o., kw. foliowy, wit. B12 w zastrzykach; gdy Hb < 10 g% dać witaminę C (?) w zastrzykach;

obraz Schillinga wygląda w prawidłowej ciąży u zdrowej kobiety jak w białaczce!!! (dlatego nie ma sensu go robić, bo nic nie wnosi - jak ma białaczkę, to i tak nic nie można zrobić póki nie urodzi, a jak nie ma, to nie ma)

• grupa krwi

• OWA przy pierwszej wizycie i powtórzyć po 34 tyg. ciąży;

• HBs oznaczyć jeden raz po 28 tyg. ciąży;

• białko, mocznik, elektrolity

• cukier na czczo w surowicy N: 3,2 - 5,5 mmol/l (we krwi żylnej),

wynik z krwi włośniczkowej jest o 0,5 - 0,8 wyższy;

glikemia na czczo przy pierwszej wizycie gdy OK. następna ok. 20 tc

skrócony test obciążenia glukozą 50 g robi się to w 22 - 24 tyg. ciąży; wynik ocenia się wyłącznie po 1 godzinie; jeżeli jest :

• < 7,8 - prawidłowo

• > 10 - cukrzyca

• 7,8 - 10 - nietolerancja GLU trzeba wykonać test obciążenia 75 g;

test obciążenia 75 g glukozy wykonuje się na czczo, 10 - 16 godzin po ostatnim posiłku; ocenia się poziom glukozy po 1 i po 2 godzinach - jeśli jest nieprawidłowy cukrzyca; jeżeli jest w normie, to trzeba powtórzyć test w 32 tyg. ciąży;

• badanie ogólne moczu wykonuje się co 4 tygodnie;

ocenia się:

• białko EPH-gestoza!

• cukier cukrzyca!

• (osad) obecność bakterii stan zapalny!? jeśli jest - do 12 tyg. ciąży unikamy stosowania wszelkich leków, zarówno działających ogólnie, jak i miejscowo; cytuję: „nie leczyć i przetrzymać”; potem przy małej infekcji zaczynamy od Uroseptu, a w III trymestrze stosujemy gł. penicyliny;

podobnie postępujemy w przypadku zapalenia pochwy - leczymy dopiero po 12 tyg. ciąży;

• biologia pochwy = czystość pochwy

najczęstszą przyczyną zapaleń poza ciążą sązaburzenia hormonalne, powodujące zmiany pH

podobnie jest w ciąży pH zmienia się na alkaliczne

L: leki odpowiednie (p/bakteryjne lub p/grzybicze) dopochwowo, ale dopiero po 12 tc (wcześniej nie, bo trwa u płodu organogeneza!)

trzeba je leczyć, bo mogą wstępować w górę uszkodzenie jaja płodowego pęknięcie tegoż jaja poród przedczesny

Najczęstszą przyczyną porodu przedwczesnego jest przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego

• cytologia - wykonuje się ok. 12 tyg. ciąży; w ciąży prawidłowo występuje reakcja lutealna; jeśli w cytologii wyjdzie słaba reakcja lutealna lub inna - trzeba podać progesteron:

• początkowo p.o. (?np.Truinal)

• > 16 tyg. ciąży i.m. - gdy potrzebne jest zwiększenie dawki; (np. Kaprogest im)

• EKG

• poziom antygenu przeciw toksoplazmozie; przeciwko różyczce (ponad 95% różyczek powoduje obumarcie lub ciężkie wady rozwojowe)

Czy USG stosuje się do rozpoznania ciąży NIE, bo USG jest tylko pomocniczą metodą!

KONFLIKT SEROLOGICZNY

matka: Rh (-), ojciec: Rh (+), dziecko: Rh (+)

uwaga - może też dotyczyć grup głównych - ale objawy są rzadkie i bardzo lekkie;

Czasem już w I ciąży konflikt może się zrealizować np. gdy:

• istnieją przetoki między krwioobiegiem matki i dziecka (matczyno-płodowe)

• mogło dojść do wczesnego, kompletnego poronienia, a pacjentka nawet nie wiedziała, że to była ciąża (po 2 tygodniach od zatrzymania się miesiączki pokrwawiła - myślała, że to spóźniona miesiączka, a to było poronienie)

Postępowanie:

• do 72 godzin po porodzie podanie immunoglobuliny anty-RhD (ale najpierw sprawdzić grupę krwi dziecka jak ma Rh(-), to nic nie robimy1!)

• po porodzie drogami natury 150 μg

• po porodzie zabiegowym 300 μg

(kleszczowy, z próżniociągiem, wyłyżeczkowanie, ręczne wydobycie łożyska)

• po cięciu cesarskim 300 μg

• ciąża bliźniacza 300 μg

• poronienie (w wypadku niezgodności) 50 μg;

w ten sposób zapobiegamy powstawaniu komórek pamięci;

• od 16 tyg. KAŻDEJ ciąży co 4 - 8 tygodni oznaczamy pośredni odczyn Coombsa - powinien być (-); jeśli jest (+) trzeba określić miano p/ciał:

• narastanie miana źle wymaga dokładnej obserwacji ciąży i ew. wcześniejszego rozwiązania;

• jeśli miano było najpierw wysokie, a potem się obniżyło - najgorzej świadczy to o zagrożeniu płodu, bo p/ciała przeszły do krwi płodu i tu połączyły się z antygenami rozwiązać!

• gdy odczyn Coombsa w ciąży był (+) - nie podajemy immunoglobuliny;

OKSYTOCYNAZA (patrz seminarium z dr Kołodziejskim)

N: narasta w ciąży; świadczy to o tym, że oksytocyna jest rozkładana;

↓ poziomu oksytocynazy oznacza zbliżający się termin porodu;

Są dwa izoenzymy oksytocynazy:

• łożyskowa - CAP-1

• tkankowa - CAP-2 (ona jest ważna na początku ciąży)

ok. 220 dnia ciąży (ok. 30 tyg. ciąży) następuje „skrzyżowanie poziomów” w/w izoenzymów - od tego momentu jest już więcej CAP-1;

Obniżenie poziomu oksytocynazy w przebiegu ciąży świadczy o zagrożeniu tej ciąży i wymaga podawania analogów ACTH.

USG

W czasie ciąży powinno się zrobić to badanie 3 razy:

• ok. 14 tyg. ciąży - ocena:

• czy jest pęcherzyk płodowy?

• ile ich jest?

• gdzie są?

• wielkość płodu (czy jest ona zgodna z terminem zatrzymania miesiączki); wymiary oceniane we wczesnej ciąży - CLR (wymiar głowowo-siedzeniowy) i wielkość pęchrzyka

• ocena trofoblastu - czy się nie odkleja

• zawsze podczas pierwszego USG oglądamy jajowody i jajniki (ciąża pozamaciczna!!!)

• ASP : głowicą przezpochwową od 7 tc

głowicą przebrzuszną od 12 tc

ultradźwiękowym detektorem tętna płodu od 20 tc

słuchawką położniczą od 28 tc

• ok. 22-24 tyg. ciąży - ocena:

• płodu położenie

wielkość (BPD, HC, AC, FL)

czy serce jest czterojamowe ?

czy nie ma wodogłowia? (wlk. komór bocznych)

czy kręgosłup jest ciągły (kanał kręgowy czy jest zamknięty, czy nie ma przepuklin rdzeniowych)

ruchy płodu

ASP

ocena narządów jamy brzusznej

• objętość płynu owodniowego (czy nie ma małowodzia?)

• łożysko

• umiejscowienie w stosunku do ujścia wewnętrznego (wykluczenie łożyska przodującego)

• stopień dojrzałości (0-III)

• ok. 34 - 36 tyg. ciąży - gł. ocena łożyska i wód płodowych;

+ ew. czy nie ma przeszkód porodowych w miednicy

Ruchy płodu wieloródka czuje już od 20 tc; a pierwiastka od 18 tc;

Strona 7

ćwiczenia 2 - dr Gołąbek; uzupełnione z naszych ćwiczeń

Strona 5

ćwiczenia 2 - dr Gołąbek; uzupełnione z naszych ćwiczeń

---