38987 P1040218 (3)

57. Drugi człon nazwiska złożonego I 58 Imię pierwsza

DANE WNIOSKODAWCY / UCZESTNIKA POSTĘPOWANIA I 54 Numer PESEL

I 56 Nazwa lub firma / Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego,

68.	Nazwa lub firma /Imię i nazwisko:			——
69.	Miejscowość:
70.	Ulica:
71.	Numer domu:	72. Numer lokalu:	73. Kod pocztowy:	■—.
74.	Poczta;

WYKAZ DOKUMENTÓW DOŁĄCZONYCH DO WNIOSKU:^

Jeżeli dokument niezbędny dla rozpoznania wniosku znajduje się przy Innym wniosku, w danych identyfikujących dokument należy dodatkowo wskazać numer takiego wniosku lub numer księgi wieczystej, do akt której dokument został dołączony.

W przypadku, gdy pola 78 - 82 okażą się niewystarczające na wpisanie dokumentów, pozostałe dokumenty należy wymienić na kolejnych, ponumerowanych kartach formatu A4.

Nazwa formularza

75. \ KW-WU Wnioskodawca / uczestnik postępowania

Liczba załączników

\ 76 IKW-PP Pełnomocnik / przedstawiciel ustawowy		0
1 77.	CW-ZAD Żądanie wpisu w księdze wieczyste)	0
| Lp.	Dane Identyfikujące Inny dokument (nazwa, numer, data wydania / sporządzenia, organ, który wydał / sporządził dokument)
178.	KOPIA DECYZJI 0 UMORZENIU POSTĘPOWANIA ROZGRANICZENIOWEGO,OG 5813/03/09, 25.04.09R. BURMISTRZ GMINY CHOROSZCZ
1 79.	KOPIA WYKAZU ZMIAN GRUNTOWYCH, 30.04.2009,STAROSTWO POWIATOWE W BIAŁYMSTOKU
\ 80.	i KOPIA DECYZJI STAROSTY 0 ZMIANIE POWIERZCHNI DZIAŁKI EWIDENCYJNEJ, OG 1234/04/25, 25.04.2009, \ STAROSTA

⁸¹ 1WYRYS Z MAPY EWIDENCYJNEJ WRAZ Z WYPISEM Z REJESTRU GRUNTÓW. 30.05.2009,STAROSTA

WNIOSKODAWCA i PEŁNOMOCNIK 1 PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY*^1:
Nazwą r tonią i nazwisko 1 Data 1 (dztari / miesiąc / rafę)	Podpis
YJoU^2.Vę.v | ^0.0*5.	^5>rv^*3^!,,Lc_-0