73839 skanuj0034

88 PEDIATRIA

charakterystyki morfologicznej wykorzystując stosowną klasyfikację (wg Tannera). Ocena ta obejmuje narządy płciowe zewnętrzne: charakter owłosienia łonowego, owłosienie pachowe, a u dz iewczynek gruczoły piersiowe.

Układ mięśniowy

W ocenie układu mięśniowego ważne są dodatkowo zebrane informacje (dane z wywiadu) obejmujące następujące stany patologiczne:

© Męczliwość mięśni — stan chorobowy, w którym nawet niewielki powtarzany wysiłek prowadzi do znużenia mięśniowego (np. glikogenozy).

© Bóle mięśniowe — są zawsze typowe dla stanu zapalnego (miopatia); jeśli występują w trakcie wykonywania i/lub po wysiłku to przemawiają za niedoborem energii (glikogenozy).

© Sztywność mięśniowa — wynika z nadmiernej czynności bioelektrycznej samego mięśnia (mioto-nia) lub nerwu i mięśnia (neuromiotonia).

© Kurcz mięśnia — dotyczy nadmiernej aktywności jednostki ruchowej, zwykle wywołanej przez skurcz mięśnia (zahamowanie następuje poprzez rozciągnięcie mięśnia); występuje np. w stanach odwodnienia, zaburzeniach elektrolitowych (hipo-natremia), metabolicznych (np. mocznica).

Układ mięśniowy najmłodszego dziecka (noworodek, niemowlę) jest słabo rozwinięty i szacuje się, że stanowi on około 23% masy ciała. Włókna mięśniowe w tym okresie życia są cienkie; występuje przewaga tkanki śródmiąższowej. Wraz z wiekiem masa mięśniowa systematycznie się zwiększa (szybciej niż innych narządów); w wieku dorosłym osiąga około 42% ogólnej masy ciała.

W pierwszych miesiącach życia przeważa hiper-tonia mięśniowa (przewaga zginaczy nad prostownikami), którą obserwuje się głównie w zakresie kończyn. Między 2. a 3. mż. ustępuje ona w obrębie kończyn górnych, natomiast między 3. a 4. mż. w zakresie kończyn dolnych. W tym okresie także obserwuje się zwiększoną pobudliwość nerwo-wo-mięśniową. Istotną czynnością przy badaniu mięśni są: ocena siły i napięcia mięśniowego. Istnieje kilka sposobów oceny siły mięśniowej, determinowanych głównie wiekiem badanego dziecka, a mianowicie:

W wieku niemowlęcym: oceniamy siłę mięśniową podając dziecku własne ręce (palce), na których zaciska ono swoje pięści. Następnie ostrożnie unosimy dziecko z pozycji leżącej do siedzącej oceniając siłę uścisku dłoni oraz zdolność np. do trzymania głowy; przy wyraźnym osłabieniu siły mięśniowej (mięśni karku, pasa barkowego) głowa dziecka odchyla się ku tyłowi.

U starszych dzieci: kontroluje się podobnie siłę uścisku ręki badanego przez dziecko lub dokonuje się manewru rozprostowywania jego maksymalnie zgiętej kończyny (np. w stawie łokciowym, kolanowym). Ocenie tej służy także przeciwstawianie się oporowi ręki badającego poprzez wykonanie określonych ruchów przez badane dziecko.

Dziecku starszemu polecamy utrzymać np. kończyny górne w określonej pozycji (wyciągnięte do przodu) i przy zamkniętych oczach, a następnie powoli je opuszczać. Obserwując asymetrię w zakresie badanych kończyn możemy podejrzewać osłabienie siły mięśniowej określonej kończyny.

Siłę mięśniową ocenia się jako prawidłową (zdrowe dziecko) lub osłabioną (niedowład, porażenie). Siła mięśniowa u dzieci wzrasta fizjologicznie wraz z wiekiem i jest większa w prawej ręce u praworęcznych; w lewej u leworęcznych; większą siłą mięśniową cechuje się zawsze płeć męska.

Przez osłabienie siły mięśniowej (niedowład — pa-resis) rozumie się pogorszenie funkcji ruchowej, którą pacjent dotychczas wykonywał; całkowita utrata zdolności wykonania ruchu czynnego nosi nazwę porażenia (paralysis). Zazwyczaj osłabienie siły mięśniowej kojarzy się z zanikiem masy mięśni, objaw ten jednak może być zamaskowany przerostem podskórnej tkanki tłuszczowej (dystrofie mięśniowe). U starszych dzieci i u dorosłych siłę mięśniową obiektywnie można oceniać za pomocą dy-namometru.

Napięcie mięśni bada się wykonując ruchy bierne zginania i prostowania w odpowiednich stawach (szybko i powoli), obejmując równocześnie drugą ręką badane mięśnie.

Stopień oporu mięśni przy zupełnym rozkurczeniu świadczy o ich napięciu; może ono być zwiększone, zmniejszone lub całkowicie zniesione.

Wzmożone napięcie określa się jako spastyczne. Występuje ono w uszkodzeniu neuronu centralnego

(uszkodzenie dróg piramidowych i pozapiramido-wych). Obniżenie napięcia mięśniowego jest wynikiem uszkodzenia neuronu obwodowego lub samej komórki mięśniowej (uszkodzenie ciągłości łuku odruchowego) — patrz tabela 5.4 — badanie neurologiczne dziecka.

Badanie narządu ruchu (stawów, układu kostnego)

Badanie stawów jest jednym z elementów pełnego badania fizykalnego. Szczegółowy wywiad i badanie fizykalne oraz niektóre badania pomocnicze (włączając badanie radiologiczne stawów) winny być wykonane w celu potwierdzenia lub wykluczenia chorób narządu ruchu.

Wywiad

Należy ustalić:

© Rodzaj i liczbę zajętych stawów (duże, małe, postać jedno-, wielostawowa choroby?).

® Charakter dolegliwości i ich początek (ostry, podstępny, okresowo nawracający?).

€> Czy powyższym objawom towarzyszą: ograniczenie ruchomości, usztywnienie (sztywność poranna)?

Schorzenia stawowe można umownie podzielić na dwie grupy: zapalne i zwyradniające. Każde z nich charakteryzuje się swoistym wzorem objawów.

Grupę schorzeń zapalnych cechują objawy bardziej wyrażone z rana i łagodniejące w ciągu dnia (np. poranna sztywność). Schorzenia degeneracyjne powodują nasilenie objawów stawowych w miarę ich obciążenia ruchowego, zatem stają się bardziej dokuczliwe w ciągu dnia.

Początek choroby i jego charakter mogą okazać się również pomocne w rozpoznawaniu oraz prognozowaniu choroby.

W trakcie zbierania wywiadu należy również zapytać o objawy pozastawowe (w szczególności w chorobach reumatyczno-reumatoidal-nych):

® oczne, skórne, z przewodu pokarmowego;

® zespół Raynauda;

© nadwrażliwość na światło;

® zapalenie cewki moczowej;

© ból pleców (w celu rozróżnienia niespecyficznych i mechanicznych zmian od zmian zapalnych).

Badanie fizykalne

Oglądanie

•4

W badaniu szczegółowym stawów oceniamy: rodzaj zajętego stawu (duże czy małe); lokalizację (pojedyncza czy wielostawowa); obrzęk i wygląd (kształtne czy zdeformowane), powłoki (zaczerwienienie).

Palpacyjnie oceniamy charakter obrzęku, uciep-lenie powłok oraz wrażliwość na dotyk. Ucieple-nie, obrzęk miękki, bolesność dotykowa świadczą o synovitis. Odmienne cechy są wynikiem zajęcia warstwy kostnej (destrukcji kostnej). Cheł-botanie jest wynikiem wysięku do jamy stawowej. U tego samego pacjenta różne stawy mogą mieć różne cechy w badaniu palpacyjnym.

Ocenie, czy zakres ruchów w danym stawie jest normalny czy ograniczony, służy aktywne i bierne wykonywanie ruchów. Odnotowania wymagają także objawy, takie jak: obecność lub brak bólu podczas badania i podczas chodu. Wyżej wymienione cechy winno się oceniać w dwu pozycjach (stojącej i podczas ruchu). Chód i jego charakter są elementem uzupełniającym szczegółowego badania stawów.

U niemowląt bada się stawy biodrowe w celu wykrycia dysplazji (niedorozwój stawu biodrowego polegający m.in. na płytkości i stromości panewki) lub zwichnięcia (główka kości udowej przemieszczona do góry i na bok poza panewkę stawową). Zwraca się uwagę na długość kończyn, symetrię fałdów pośladkowych, u dziewczynek symetrię szpary sromowej, głębokość pachwin.

Do 2.-3. mż. do wykrywania dysplazji stawów biodrowych są przydatne objawy przemieszczenia (wyważania, Barlowa) i nastawienia (przeskakiwania, Ortolaniego) główki kości udowej przez tylny brzeg panewki stawowej. U niemowlęcia ułożonego na plecach delikatnie bada się osobno każdy staw biodrowy.

Objaw Barlowa — jedna ręka badającego obejmuje miednicę dziecka: kciuk ułożony jest na spojeniu łonowym, pozostałe palce w okolicy krzyżowej. Druga ręka obejmuje udo dziecka: kciuk ułożony jest na przyśrodkowej powierzchni uda, a pałce pozostałe w okolicy pośladkowo-krętarzowej (podudzie wraz z kolanem powinny spoczywać na grzbiecie ręki badającego) — udo uciska się delikatnie kciukiem, starając się przemieścić głowę kości udowej poza panewkę stawu biodrowego; przemieszczenie to jest wyczuwalne palcami.

Objaw Ortolaniego — kończyny dziecka są zgięte pod kątem prostym w stawach kolanowych i biodrowych, a dłonie badającego obejmują kolana (kciuki ułożone na przyśrodkowej powierzchni ud, pozostałe palce podtrzymują podudzie). Głowę kości udowej można wysunąć z panewki stawowej przy ucisku uda w kierunku podłoża, na którym leży dziecko. W przypadku przemieszczenia głowy kości udowej poza panewkę stawu wyczuwalne będzie charakterystyczne przeskoczenie. Następnie, przy odwiedzeniu i jednoczesnym ucisku palcem środkowym na krętarz, głowa wślizguje się z powrotem z wyraźnym trzaskiem.

U niemowląt po 3. mż. przydatne staje się badanie odwodzenia w stawach biodrowych — ujmuje się uda dziecka w analogiczny sposób jak przy badaniu objawu Ortolaniego i odwodzi je aż do sprężystego oporu; określa się kąt między odwiedzionym udem a płaszczyzną strzałkową ciała. Jeżeli jest mniejszy niż 60°, odwodzenie uznaje się za ograniczone.

Badanie stawów biodrowych powinno być przeprowadzone przez lekarza ze szczególną ostrożnością i bez użycia siły, u dziecka uspokojonego.

Rozstrzygającym dla rozpoznania dysplazji lub zwichnięcia jest ocena ultrasonograficzna stawów biodrowych, a w trudnych przypadkach zdjęcie rentgenowskie.