74066 IMG)04 (3)

boigłowa nie pozwoliły na jednoznaczne ustalenie rozpoznania;

■    podejrzenie raka Pageta;

■    nacieki skóry o nieustalonym charakterze.

Biopsja ma wartość wtedy, gdy potwierdza rozpoznanie nowotworu - nigdy jednak negatywny wynik biopsji nie wyklucza nowotworu. W przypadku wątpliwości klinicznych albo niejednoznacznych wyników badań obrazowych lub biopsji najbezpieczniejszym postępowaniem jest ustalenie rozpoznania na podstawie wyniku badania histologicznego wyciętego w całości podejrzanego fragmentu gruczołu.

20.5.

ZABURZENIA ROZWOJOWE SUTKA

W okresie zarodkowym tkanka gruczołowa rozmieszczona jest wzdłuż tzw. linii mlecznych biegnących symetrycznie od pach do pachwin. W warunkach prawidłowych rozwojowi ulegają tylko części leżące na mięśniach piersiowych, podczas gdy pozostałe zanikają. Zaburzenia rozwojowe powodują ektopię tkanki gruczołowej manifestującą się:

■    dodatkowymi sutkami;

■    ektopowo położoną tkanką gruczołową.

Dodatkowe sutki i brodawki obserwowano w dużych grupach noworodków (2,4% przypadków). Anomalie te dotyczyły 1-6% dorosłych kobiet. Rzadziej obserwowano je u mężczyzn. Opisano także rodzinne występowanie dodatkowych brodawek i sutków. Dodatkowe gruczoły zlokalizowane są najczęściej w obrębie pach.

Ektopowo położone gruczoły mogą przechodzić te same przeobrażenia w cyklu miesiączkowym, co prawidłowe. Mogą w nich także występować te same zmiany rozrostowe lub nowotworowe co w sutku, jak na przykład: zwyrodnienie włóknisto-gruczołowe, włokniakogruczolaki, guzy liściaste, brodawczaki i raki. W ustaleniu rozpoznania pomocna jest BAC. Niepodejrzane sutki dodatkowe nie wymagają profilaktycznego usunięcia. Wycina się je głównie ze względów estetycznych.

Ektopowe gruczoły często mylone są z tłuszczakami, a dodatkowe brodawki ze znamionami skórnymi. Nowotwory złośliwe wymagają szerokiego wycięcia w zależności od umiejscowienia. Leczenie uzupełniające ustala się po otrzymaniu wyniku badania histologicznego preparatu operacyjnego.

Ektopowe gruczoły sutkowe mogą występować u obydwu płci. Każdy wydęty gruczoł musi zostać zbadany histologicznie.

i zazwyczaj nie wymaga leczenia. U dorosłych mężczyzn do przerostu sutka dochodzi zwykle obustronnie, najczęściej w podeszłym wieku.

W normalnych warunkach gruczoł sutkowy u mężczyzn jest niewyczuwalny. Zasady badania fizykalnego sutka u mężczyzn podali Niewoehner i Nutall. Sutek bada się palcami po odciągnięciu od mięśnia piersiowego. Konsystencja gruczołu jest porównywalna do tkanki tłuszczowej fałdu pachowego przedniego. Ginekomastię rozpoznaje się, jeśli pod otoczką wyczuwa się gruczoł o średnicy co najmniej 2 cm. Należy pamiętać o możliwości raka i w razie wątpliwości przeprowadzić diagnostykę w tym kierunku: MGR, USG i biopsję.

Patogenezy ginekomastii upatruje się w zaburzeniach hormonalnych o różnym podłożu, sprowadzających się do:

■    względnego hiperestrogenizmu;

■    zmniejszenia stężenia androgenów oraz ich hamującego działania na sutek (efekt hipoandrogenny).

Zwiększenie efektu działania estrogenów na gruczoł sutkowy spowodowane jest:

■    zwiększonym wydzielaniem estrogenów przez gruczoły dokrewne, w tym jądra;

■    zwiększoną dostępnością substancji, które mogą być przekształcone w estrogeny;

■    zwiększoną aktywnością aromatazy w tkankach obwodowych przy normalnym stężeniu substratów.

Należy pamiętać, że zaburzenia te mogą być wywołane wieloma czynnikami chorobowymi, których objawem może być ginekomastia, takimi jak:

■    hiperestrogenizm - może występować w hermafrodyty-zmie, guzach jąder i nadnerczy, rakach płuc, raku wą-trobowo-komórkowym, marskości wątroby czy zespołach endokrynologicznych;

■    hipoandrogenizm — może występować w hipogonady-zmie pierwotnym (zespoły wrodzone) i wtórnym (urazy i choroby niszczące jądra);

■    zaburzenia polekowe;

■    mechanizmy idiopatyczne (niewydolność nerek, nieno-wotworowe choroby płuc, AIDS).

Leczenie przyczyn ginekomastii objawowej powoduje zwykle regresję zmian w sutkach. W większości przypadków samoistnej ginekomastii o niewielkim nasileniu leczenie nie jest potrzebne. W większym przeroście często dobre efekty daje podawanie antyestrogenów (tamoksyfen, dana-zol) lub testosteronu. Duże gruczoły wycina się z dostępu wokół otoczki lub nawet ze względów kosmetycznych zmniejsza się sutek za pomocą odsysania (ryc. 20.9).

U chorych na ginekomastię należy:

■    wyjaśnić jej przyczynę;

• zróżnicować ją z rakiem;

■    większość przypadków obserwować.

20.6.

GINEKOMASTIA

Ginekomastia jest łagodnym przerostem gruczołu sutkowego u mężczyzn. „Fizjologiczne” powiększenie sutka obserwuje się często u niemowląt jako wyraz reakcji na estrogeny matki. Bezobjawowe powiększenie zwykle jednego sutka zdarza się u chłopców w okresie pokwitania (12—15 lat)