PB170129

98    7 Uktad sercowonaczynowy i radiologia zabiegowa

tycznych i niektórych złamaniach patologicznych trzonów krygów transpcdikulama iniekcja pohmctYiumetaekryJu (PMMA) stabilizuje trzony kręgów i zmniejsza ból (patrz ryc. łt.24c, sir. 133), Przy silnych dolegliwościach bólowych spowodowanych inwazyjnym nowotworem trzustki ndncrwicoic splotu tr/ewnego poprzez przczskńrną - pod kontrolą metod obrazowych - iniekcję alkoholu może okazać się skutecznym Icc/cnićm paliatywnym: zabieg len jest /wiązany / pewnym ryzykiem i zachorowalnością, ■Je warto rozważyć wykonanie go u pacjentów z bardzo ograniczoną długością życiu.

U studentów i lekarzy początkujących w dziedzinie radiologii angiografia i zabiegi radiologiczne wywołują zupełnie odmienne uczucia w porównaniu Z klasyczną radiologią.

Prawdziwy instynkt i ogromne wyczucie w literackim tego słowo znaczeniu (co powiesz na wsp"'iale niemieckie określenie _Fingervpitzcitge(llhł"?J. siuijomoii materiałów, rzemiosło, precyzja i pracowitość są niezbędne do skutecznego leczenia. Cechy te są jedyną drogą do praktyki i powinny być rozwijane przez cały czas trwania szkoleniu. Umiejętność zachowania ztinnej krwi i „szczęście" (wymawiaj to słowo w elegancki, francuski sposób, aby podkreślić wyjątkow y status wynikający z bycia dzieckiem szczęścia) to kolejne cechy znakomitego /abieyoTWA Do tego należy jeszcze dodać pewną arogancję w stosunku do nic-zahicgowców. tz.w. „radiologów fotelowych", których toleruje się, pod warunkiem że zabicgowicc wait jest swojej certy.

Tub 7.1 Propoiycje metod obrazowania naczyrt I zabiegów terapeutycznych

|

matode obrazowania wybrać?

mieszanie

Problem dotyczący tętn* Problem dotyczący ryt

Metoda obrazowania

Zaktfnie od dostępności, doświadczeni i rodzaju problemu, angiografia, uhrawnogra&i, ukratonoyalła dopplerowska, MRA. CTA.

Zależnie od dostępności, doświadczenia i rodzaju problemu: ultrasonografio, ultrasonografia doppterowska. CTV wenografia, MRV.

Jaki /obieg irrapeutyczny ■ konać ?

ffod/s/ ubrręu Angoęrifu Poszerzanie balonem

Implantacja stentu

filtr dożyty głównej

Wytworami- przwsryjnego wewnąlrzwątrobowego połączeń ui wrotnosystemowego (TIPSS)

Biopsja tkankowa pod kontrolą TK

Embolizacja Impiontacja portu Blokada nerwu

OMMt

Aft*arit n ^"■■^Man>łMbiialdMdBiwi

wskazanie

Planowa rekanollracja, tromboliza, poszerzanie batonem. stentowonio naczyó. krwawienie przed planową embolizacją (np. krwawienie z przewodu pokarmowego).

Zwężenie naczynia, po rekarwfizacji, często po trombofeie. przed założeniem stentu (uwaga: matę naczynia i silne krążenie oboczne). Nieregularną powierzchnia Uaszki miażdżycowej po poszerzaniu balonem, zwężenie elastyczne, rozwarstwienie, zwężenie tętnic biodrowych, fmpłontacja stent-graftOw w tętniakach aorty i w rozwarstwieniach powinna być przeprowadzana wyłącznie przez specjalistów i przy wsparciu zo strony chirurgów naczyniowych. Zator tętnicy płucnej i nieskuteczne łub przedwskazane leczenie antyfcoaguijntarm

Nadcdnienie wrotne z nawracaiącynii lub niepoddayącymi się leczeniu krwawieniami z przewodu pokarmowego i wodobrzuszem (uwaga: encefalopatia wątrobowa, niewydolność krążenia),

Cytolog kina, histopatologiczna i mikrobiologiczna weryfikacja rozpoznania.

Niekiedy w nieoperacyjnych guzach; przed zabiegiem operacyjnym w guzach bogato unaczynionych: leczenie malformacji tętmczo-łylnych; krwotoki tętnicze.

Gdy potrzebny jest czasowy dostęp żylny, np. przy chemioterapii, Gdy zachowawcze metody leczema bólu zawodzą lub nie są tolerowane; w pewnych zespołach bólowych w cehi zmniejszenia dawki środków przeciwbólowych.

Drenaż ropm | torbieli pod kontrolą metod obrazowych.

N«deptT| metodą obrazowania przy drenażujestTK.

U pacjentów z matą labą dostępnych eWrorgłcnue guzów wątroby ndwiWu||Cjdi afgan leczenia chirurgicznego.

Rj E tomografia komputerowa; CTA - mgtogrsha TK CTV - wenografia TK; MR - rezonans magnetyczny; MRV - wenografia MR.

bieg pacjent musi wyrazić py poświęcić odpowiednią

z zabiegu, możliwych po* I metod leczenia. Rozmowa mieć miejsce przynajmniej towanym terminem zabiegu, inien być wydolny, tzn. czas czas częściowej tiombopla-

7.1 Zabiegi wykonywane w zwężeniach naczyń

Zwężenie tętnicy

C2S3322E2S Zwężenie tętnicy

I • Czy zwężenie światła naczynia jest spowodowane uciskiem z zewnątrz, czy nieprawidłowością w obrębie wewnętrznej powierzchni ściany naczynia?

i • Czy masz do czynienia z miejscową, czy/.uogólnioną chorobąnaczyń?

i • Czy pacjent podaje w wywiadzie cukrzycę lub palenie tytoniu?

■ Czy dystalnie od miejscu zwężenia jest zachowane krążenie kiwi przez istniejące wcześniej lub nowo powstałe naczynia krążenia obocznego?

Jaka powinna być prawidłowa średnica światła naczynia w miejscu zwężeniu?

Nd kiżdy planoA,

'{wiadomą zgodę M-»to Ilość czasu oa pizedsj i.korzyści wynikających wiklań i alternatyw nyrN z pacjentem powinna I iedcn dzień przed plan Układ krzepnięcia po protrombinowy >50|

styny <35 sekund, liczba płytek krwi >j>Q OpÓ/pil. Na tydzień przed zabiegiem należy odstawić kwas acetylosalicylowy (ASA/aspirynę),

Ponieważ wszystkie badaniu angiograficzne są wykonywane wyłącznie przez specjalistów, to tak naprawdę nikt w codziennej praktyce klinicznej nic będzie wymagał od Ciebie interpretowania wyników tych badań. Chyba że zostaniesz radiologiem... Tak czy owak powinieneś znać potencjalne opcje terapeutyczne oferowane przez każdą l metod oraz wiedzieć, na czym polegają najważniej-sze zabiegi, jak wygląda przygotowanie do nich i jakie L mogą być ich komplikacje. To. co jest prawdą wszędzie, sprawdza się również i tutaj: technologia i nowe procedury rozwijają się niezwykle szybko. Problemy, które dzisiaj wydająsię być nic do rozwiązania, za rok, dzięki pomysłowi jakiegoś błyskotliwego umysłu, mogą być elegancko i wspaniałomyślnie rozwiązane - pomyśl o tym. to równic dobrze może być Twój błyskotliwy umysł!

W każdym przypadku należy szczegółowo rozważyć ryzyko powikłań i potencjalne korzyści płynące z zabiegu, czas potrzebny na jego wykonanie, koszt oraz skuteczność terapeutyczną. Zawsze obowiązuje jedna zasada: wykonanie zabiegu u pacjenta jest uzasadnione tylko wtedy, gdy istnieją ku temu odpowiednie wskazania (lab. 7.1). Wyobraź sobie sytuację, w której doszło do najgorszego /. możliwych powikłań, a Ty musisz wytłumaczyć pogrążonej w smutku rodzinie (lub co gorsze - sędziemu), dlaczego zrobiłeś to, co zrobiłeś. A teraz przyjrzyjmy się pierw -szemu zabiegowi.

Gzy w iesz, kto to wszystko zaczął?

W 1929 roku Werner Forssmann jako pierwszy wprowadzi! cewnik do dużych naczyń i serca człowieka. Zabieg ten przeprowadzi na samym sobie - pomimo ścisłych zakazów ze strony szefa i zmagań z kolegą, który za wszelką cenę chdał uratować mu życie. Zdjęcie klatki pier-śówoł Foosmanna zostało wykonane jako dokumentacja doświadczenia W1956 roku szwedzki komitet musiał korzystać i pomocy potop, aby odnaleźć Fbrssmanna praktykującego w mewleflum mieście powojennych Niemiec. Znateńoity w końcu Frossmann usłyszał od potojama .Poszukujemy nie jakiego doktora forssmanna, ale to z pewnością nie o pana chodzi, ponieważ facet, którego ścigamy, dostał nagrodę Nobb*

Oglądanie wystaw sklepowych CA Window Shopplng Bonanza)

Gary Swectblood (lat 45) od jakiegoś czasu ma problemy z chodzeniem. Już po paru krokach zaczyna odczuwać kurcze w prawej łydce i musi się zatrzymać, aby ustąpiły. Ukochane wycieczki Gary*cgo do sklepu tytoniowego wydłużyły się ostatnio, gdyż ból łydki zmusza go do zatrzymywania się po drodze przed każdą wystawą sklepową, l.ckurz rodzinny miał trudności ze znalezieniem tętna na prawej nodze Gary'cgo i z tego powo-I du zalecił mu wykonanie badań dodatkowych. Starszy I konsultant Poznansky dostrzega wyjątkowe zdolności Joeya i jego ogromne zainteresowanie radiologią n-1 biegowa - obserwuje, jak Jacy bada poia Sweetbłooda i poszukuje tętna na tętnicach. Jocy stwierdza brak tętna I na tętnicach stopy i ledwo wyczuwalne tętno na tętnicy podkoianowęj. Poznansky pozwala Joeycnui nakłuć I lewą tętnicę udow ą i wprowadzić cewnik do naczynia.

-k Zabiegi

Nakłucie tętnicy i wprowadzenie koszulki: Po ułożeniu pacjenta na stole angiograficznym i dokładnym odkażeniu lewej pachwiny. Jocy opuszkami paków - wskazującego i środkowego - ręki lewej poszukuje tętna na lewej tętnicy udowej poniżej więzadh pachwinowego (uwaga: jeśli to możliwe, tętnicę powinno nakłuwać się po Strome zdrowej!). Palce wskazujący (D2) leży dystalnie. palec środkowy (D3) proksymalnic (ryc. 7.2a). Po zlokalizowaniu tętnicy Jocy podaje podskórne 10-20 ml środka znieczulającego miejscowo (łidokama): następnie ostro zakończonym skalpelem nacina skórę Tera/. Stole kontrokgąc tętno, wprowadza igłę w kierunku naczynia, igła z osią długą kończyny tworzy kąt około 45*. Gdy koniec igły zbliża się do ściany naczynia, wówczas przejmuje ona tętnienie ściany („tańcząca igła”). Jocy ostrożnie przekłuwa ścianę naczynia. Tryskający wypływ jasnoc/crwoncj krwi świadczy, Ic igła znajduje się w tętnicy. Zbył ciemna krew i powolny wypływ świadczą, że igła została wprowadzona zbyt przyśrodkowo i znajduje się w tyk. Preferowaną metodą jest nakłuwanie jedynie przedniej ściany naczynia