PB170137

108    7

UMadsercowo-naoynlowy i radiologia ra biegowa

7.5

Implantacia filtru żyły głównej 109

| Zakładanie drenu

R7c7.Ha Jakopc«*t»*eoęzfctgcowego/ jpaleno tr/ust to doszto do powstania zhiomła płynowego położonego do przodu Od trzustki Źłśomi ten ućeg! rcadkażerwu - teraz jest to ^infekowana pseudotpdMŁ b Prśed zataźeraem drenu wy-tomano badane TK be podaaama środka owwąącago. które poemerdalo obecność pieudoiortaefe c to zafezenw drenu btrzaflo) torbiel zosato opróżniona. a pęde jefctowe uległy przemieszaeniu

Usta kontrolna:

!

żylaki dolnego odonka przełyku - jest to śUd po przebytym wcześniej zabiegu.

b Poszerzenie połączenia i założenie stentu doprowadzę do wytworzenia wytokokałibrowego potoczenia pomiędzy żyta wrotną i żyłą główną, czyi zespolenia ananożytnego.

Encefalopatię wątrobową mo»
niezbędne do wczesnego wykr	pa 1 łKzeroa zwęra

y głównej

Usta kontrolna

»ly

7.4 Wytwarzanie przezszyjnego

wewnątrzwątrobowego połączenia wrotno-systemowego (TłPSS>

Wytwarzanie TIPSS

• Czy zaopatrzenie wąiroby w krew tętniczą jest wyMar-

•    Czy główną żyła wrotną jest drożna?

*    Czy okład krzepnięcia funkcjonuje prawidłowo poon-

Trzeba zatamować krwotok z pi /elykul

Sandra Woodworth (lut 49) mu marskość wątroby w na->tęj*stwieprzewlekłego wirusowego zapaleniu wątroby, iu które zacltorowain kilku lat temu. W międzyczasie rozwinęło się u niej nadciśnienie wrotne. Wzrastająco ciśnienie w układzie wrotnym doprowadziło do wy. tworzeniu naczyń obocznych wzdłuż krzywizny mniejszej żołądka i wokół dystalncgo odcinkn przełyku ora/ przyczyniło się do powstaniu wodobrzusza. Ostatnio pani Woodworth kilka ra/y / rzędu miała krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, spowodowane żylakami przełyku, /a pierwszym razem, drogą endoskopową, do Żylaków został podany środek skłe-roiyzujący: innym razem na Żylaki założono podwiązki i naczyniowe. Pacjentka z przerażeniem wspomina c/a-I sową tamponadę krwawieniu balonem Blakcmorc a-I -Sengsukcoa.

I Obecne krwaw ienie jest zbyt silne, aby dało się zatamo* wać na drodze endoskopowej. Gastrucntcrolodzy /wrócili się do radiologów z prośbą o pilną pomoc- Pacjentka jest blada z przerażenia, ioey bada panią Woodworth'¹ i udziela jej niezbędnych informacji dotyczących zabiegu; towarzyszy mu profesor Scgner, Steni umożliwią wytworzenie skrótu miętlzy żyłą wronią i układem żył wątrobowych; dzięki temu skrótowi odciąża się układ wrotny. Scgner uśw iadamia pacjentce. ?.c po zabiegu istotnie /.maleje ryzyko wystąpieniu kolejnych kiwoto-ków. Zmniejszy się także wodobr/uszc. Scgner wspomi-na o niebezpieczeństwie rozwoju encefalopatii wątrobowej. Pani Woodworth. przewożona na salę /ubiegową, próbuje się uśmiechać. Profesor Scgner i Joey zakładają; sterylne rękawiczki - Jocy chce pomóc profesorowi przy zabiegu. Gregory też. odsiaduje swoje na zabiegów-cc - w czasie zabiegu będzie trzymał sondę USG.

TIPSS potrzeba doświadczonych rąkt

-h /ąbieg: Pacjentka po przełożeniu na stół operacyjny została obłożona sterylnymi serwetami. Scgner. pod kontrolą USG, ostrożnie nakłuwa prawą żyłę szyjną wewnętrzną. Używając specjalnego zestawu, wprowadza igłę do prawej żyły wątrobowej. Mierzy ciśnienie: 6 mm Hg. Pod kontrolą USG („Gregory, muszę widzieć koniec igły!“l przeprowadza dużą, lekko zakrzywioną igłę Colapinto z wewnątr/wątrobo w ego odcinka prawej żyły wątrobowej przez miąższ wątroby w kierunku układu żyły wrotnej. Szczęście mu sprzyja; za pierwszym razem udaje mu się dotrzeć do gałęzi żyły wrotnej. która ma wystarczająco dużą średnicę. Przez igłę Scgner podaje środek cieniujący i sprawdza, jak wypełniają się okoliczne naczynia. „W po-rządku, fencimy w żyle wrotnej”. Scgner po raz kolejny mierzy ciśnienie, tym razem w żyle wrotnej. Wynosi ono 31 mm Hg. „W warunkach prawidłowych gradient ciśnienia pomiędzy układem iylnym i układem żyły wrotnej mc powinien przekraczać 12 nun Hg. W tym przypadku jró dient wynos już 25 mm Hg!”- tłumaczy Scgner. Następnie do głównej żyły wrotnej wprowadza sztywny prowadnik

Ryt; 7.12a Po wejściu do prawej żyły wątrobowej, za pomocą igły wytwarza się połączenie pomiędzy żytą wątrobową i układem zyty wrotnej. Po podaniu środka cieniującego do układu wiolnego uwidocznia się żyło śledzionowa « żyła krezkowa górna. Na kręgosłup rzutuje się klej tkankowy wypełniający

z miękkim końcem. „Zobacz pr/yjucicłu. jest dokładnie lam, gdzie powinien być • zwraca się do Jocyu i uśmiecha się szczerze. Trzeba uważać, żeby nakłuć żyłę wrotną w obrębie miąższu wątroby, a nic we wnęce. W przeciwnym razie można spowodować wystąpienie potencjalnie śmiertelnego krwotoku. Teraz używając balonu, poszerzymy kanał wytworzony w miąższu wątroby między żyłą wątrobową 1 układem wrotnym. i założymy śliczniulki stent pokrywany". Zakładanie stentu przebiega sprawnie i bez żadnych przeszkód. Stent biegnie łagodnym lukiem od żyły wątrobowej do gałęzi żyły wrotnej (ryc. 7.l2bi. Scgner powtórnie mierzy ciśnienie w żyle głównej i głównym pniu żyły wrotnej. Teraz ciśnienia wynoszą: U mm Hg (w żyle głównej) i 21 mm Hg (w żyle wrotnej). „Spójrz, jak zmniejszy! się gradient ciśnienia - z 25 do 7 mm Hg. To doskonały rezultat. Oczywiście gradient ciśnienia nie może być za niski, ponieważ odpowiada za przepływ krw i precz sieni. Jeśli gradient obniży się za bardzo, zwiększy się ryzyko zakrzcpicy TIPSS". Scgner zwracu się w stronę pacjentki: „Ryzyko wy stąpienia kolejnych krwotoków powinno hyc teraz bliskie zcm. pani Woodworth. Potem tłumaczy Joeyowi: „Od teraz mamy wspaniały dostęp do układu wrotnego. Możemy wejść do niego 1 bezpośrednio zaembolizować wszystkie żylaki, które mogłyby jeszcze zakrwawić". Zestaw wprow adzający zostaje usunięty 1 żyły szyjnej, a miejsce nakłucia Scgner uciska ręką. Po pewnym czasie Jocy przejmuje uciskanie. Czterdzieści minut później pani Woodworth jest z powrotem tu oddziale. Gdyby - pomimo diety ubogobialkowcj. doustnego przyjmowania laktulozy i uzupełniania płynów - doszło u niej do rozwoju encefalopatii wątrobowej, przy kolejnym ubiegu można zmniejszyć światło stentu.

7.5 Implantacja filtru żyły głównej

ImpUntMjiHtnJŻy

•    Czy droga dostępu jest wolna od zakrzepów?

•    Czy potrzebny jest filtr stały czy czasowy

•    W którym miejsca żyły nerkowe uchodzą de głównej?

Kolejnego zatoru tętnicy płucnej pacjent nie zniesie

I Chris Stonc (lat 35) zajmował ńę royóem okien » biurowcach. Kilka dm temu wypadł / czwartego piętra 1 biurowca przy Gcorge Street. Teraz ma spuchnięte lewe 1 udo. Na skutek upadku Słone doznał licznych złamań

kręgów 1 ma am	a/dżonc obie kości pąloac Wkrótce
po tym. gdy Bi	nitył obrzęk wda. mj odczuwać »/• im 11 T\
uU5 uncwo	1 v Łłtot ee % ■*“**•* * **■» Kmwnfii TK. maało onfWKiiiZunc
czyn i*łviwnnn i rozpoznanie nto	iowrści płucnej i zakrzepie) żyły wdo-
wej głębokiej po	stronie lew ci 1 patrz u> iWi. Objawy tą naa «%**> garwirws LołctnCffO sImMIB
poważne: pvSa Chirurdzy urazo* Pomnsk>'cao 1	*1 zwrócili uę do Mmtt|o koRHŚMl l protba 0 zaśoteme filtra do żyły eiow

net. Jak sk okazało, to jedna z jego wtefadi paaj