3 (221)

.v(erystyczną cechą zastoju chłonnego jest gromadzenie się w przestrzeni międzykomórkowej ^cznej ilości białka; z powodu dużej ilości białka w obrzękach chłonnych szybko dochodzi do rozplemu tkanki łącznej w skórze 1 tkance podskórnej, przez co nabierają one twardej konsystencji.

W badaniu przedmiotowym obrzęki limfatyczne:

•    są blade, chłodne, w początkowych stadiach są miękkie, a po ich uciśnięciu pozostaje zagłębienie skóry

•    pod wpływem nasilonego włóknienia z powodu podwyższonej zawartości białka w przestrzeniach międzykomórkowych są coraz bardziej utrwalone, stają się twarde i nieprzesuwalne

Nasilenie obrzęków jest zależne od kilku czynników:

•    pory dnia,

•    temperatury otoczenia,

•    aktywności fizycznej,

•    fazy cyklu miesięcznego

W następstwie obrzęku chłonnego dochodzi do:

•    postępującego włóknienia tkanki (proliferacji keratynocytów, fibroblastów i odkładania kolagenu)

•    zatrzymania w tkance mikroorganizmów, penetrujących skórę, a następnie do ich kolonizacji w głębiej położonych tkankach

Klasyfikacja obrzęku chłonnego (przyczyny)

•    pozapalny

•    pooperacyjny (po zabiegach operacyjnych wykonywanych w obrębie pachy lub pachwiny i po radioterapii tych okolic, po rekonstrukcjach operacyjnych naczyń tętniczych, po mastektomii)

•    pourazowy (otwarte i zamknięte urazy kończyn z następowym unieruchomieniem)

•    mieszane obrzęki chłonno-żylne w owrzodzeniu troficznym w przebiegu żylaków kończyn dolnych

•    idiopatyczny (pierwotny)

•    pasożytniczy

Pozapalny obrzęk chłonny

•    rozwija się kilka miesięcy, a nawet lat po zapaleniu skóry, zakażonych ranach, otarciach skóry, zanokcicy, zakażonych ukąszeniach owadów

•    w przypadku nawracających zapaleń skóry i zapalenia naczyń względnie szybko rozwijają się nadmierne rogowacenie (hyperkeratosis) i zwłóknienie skóry

Obrzęk chłonny - powikłania

Stadia rozwoju:

I.    zwiększenie objętości tkanki - obecność bogatobiałkowego wysięku w przestrzeni okołonaczyniowej

II.    zwłóknienie tkanki

III.    słoniowacizna (utrwalony obrzęk i zwłóknienie tkanki) - rozwój infekcji bakteryjnych, ryzyko rozwoju nowotworu

Leczenie skojarzone obrzęku chłonnego (Foeldi, 1970)

Polega na łącznym zastosowaniu:

1.    manualnego drenażu limfatycznego

2.    kompresoterapii

3.    ćwiczeń fizycznych

4.    profilaktyki polegającej na:

a)    unikaniu:

•    noszenia ciasnej garderoby, niewygodnego obuwia

•    urazów (oparzeń, odmrożeń, otarcia naskórka - ostrożna pielęgnacja stóp)

•    drażniących kosmetyków, infekcji

•    zakładania nogi na nogę

•    spożycia soli w diecie

b)    stosowaniu

• umiarkowanego wysiłku

• uniesienia kończyny w czasie spoczynku nocnego

Manualny drenaż limfatyczny

•    stosowany jest w celu poprawienia wydolności odpływu chłonki w przypadku obrzęku limfatycznego

•    wykorzystuje się skłonność naczyń limfatycznych do nasilenia aktywności motorycznej w następstwie mechanicznego rozciągania ścian w wyniku powtarzalnego, delikatnego ucisku splotów podskórnych

•    powoduje zwiększenie przepustowości już istniejących oraz pobudzenie tworzenia nowych połączeń ze zdrowymi, leżącymi w sąsiedztwie drogami spływu

Zasady wykonywania manualnego drenażu limfatycznego

Manualny drenaż limfatyczny stanowi kombinację ruchów obrotowych, posuwistych oraz

pompujących, które obejmują każdorazowo dwie fazy:

1.    uciskową, umożliwiającą przesunięcie zalegającego płynu w kierunku określonej stacji spływu

2.    odciążenia, umożliwiającą ponowny napływ płynu wysiękowego w okolicę drenujących naczyń

Zasady ogólne wykonywania manualnego drenażu limfatycznego

1.    ruchy powinno się wykonywać w rytmie 1-sekundowym z 5-7-krotnym powtórzeniem w danej okolicy; częstsze powtarzanie ruchów w jednym miejscu może prowadzić do niepotrzebnego wzmożenia ucieplenia

2.    masaż wykonuje się stosując odpowiednią silę ucisku wystarczającego do pobudzenia ściany naczyniowej do wzmożonej aktywności motorycznej bez mechanicznego uszkodzenia szkieletu łącznotkankowego skóry

3.    ruchy mają być powolne i delikatne tak, aby stymulowały wyłącznie sieć bezzastawkowych naczyń limfatycznych zlokalizowanych bezpośrednio pod skórą

4.    należy unikać ruchów ślizgających, podrażniających skórę

•    przed rozpoczęciem pierwszego masażu należy zebrać dokładny wywiad

•    masaż należy rozpoczynać od części bliższej kończyny (opróżnienie wydolnych stacji spływu) i kontynuować w kierunku dalszym

•    nie należy wykonywać prostych, długich, posuwistych ruchów z kierunku dalszego do obszarów zlokalizowanych bliżej

•    kierunek ruchów dtoni powinien kierować chłonkę w stronę najbliższej stacji spływu (nie zawsze jest to zgodne z osią długą kończyny)

•    zachowanie kolejności ruchów zapewnia opróżnienie wydolnych stacji spływu i przygotowanie ich na przyjęcie zwiększonych ilości chłonki

•    dodatkowo sam masaż powoduje pobudzenie czynności motorycznej naczyń i wytworzenie efektu pompy ssącej

Przeciwwskazania ogólnoustrojowe do wykonania manualnego drenażu limfatycznego

Bezwzględne:

•    niewydolność mięśnia sercowego

•    świeża zakrzepica układu żylnego Względne:

•    ostre choroby zapalne skóry (wirusowe, bakteryjne) - zaleca się rozpoczęcie masażu po upływie co najmniej 3 miesięcy od momentu ustąpienia objawów klinicznych

•    choroby nowotworowe

Przeciwwskazania miejscowe do wykonania manualnego drenażu limfatycznego

Przeciwwskazania miejscowe dotyczą dwóch okolic ciała:

•    szyi (nadczynność tarczycy, nadwrażliwość zatoki tętnicy szyjnej - wykonywanie masażu limfatycznego szyi u osób powyżęj 60 roku życia jest przeciwwskazane)

•    jamy brzusznej (ciąża, miesiączka, u kobiet używających wkładek wewnątrzmacicznych, bolesne powiększenie wątroby lub śledziony, aktywna faza chorób zapalnych jelit, tętniaki dużych pni tętniczych jamy brzusznej oraz stan po ich leczeniu operacyjnym, zmiany miażdżycowe aorty, zmiany po przebytej radioterapii, przebyta niedrożność jelit lub zakrzepica naczyń żylnych)