5

depolaryzacji prowadzi do dalszego rozwoju procesu repolaryzacji, zanim osiągnie się potencjał progowy i przewodzenie nerwu całkowicie ustaje.

Działanie farmakologiczne

i toksyczne

Działanie miejscowe (5, 6)

Działanie środków znieczulających miejscowo prowadzi do zniesienia czucia bólu, osłabienia napięcia mięśni prążkowanych w miejscu znieczulenia oraz osłabienia odruchów wegetatywnych. Ponadto wykazują one również działanie ogólne, które w wielu przypadkach może się okazać niepożądane.

Działanie ogólne (5, 6)

Po przedostaniu się tych środków do krążenia zanika wkrótce ich działanie miejscowo znieczulające, może natomiast się zaznaczyć wpływ na poszczególne narządy i układy. Działanie ogólne wszystkich środków znieczulających miejscowo jest głównie skierowane na ośrodkowy układ nerwowy, zwoje autonomiczne, złącze nerwowo-mięśniowe, układ krążenia oraz na mięśnie gładkie i prążkowane. Środki miejscowo znieczulające mogą wywołać wstrząs anafilak-tyczny z zaburzeniem krążenia i skurczem oskrzeli. Zaleca się wykonywanie prób uczuleniowych, zwłaszcza u osób, u których istnieje podejrzenie chorób alergicznych. Czas i siła działania oraz toksyczność środków miejscowo znieczulających zależą przede wszystkim od szybkości ich wchłaniania, stężenia roztworu, w jakim zostały podane oraz od rodzaju środka. Im bardziej stężone roztwory są podane, tym szybciej zachodzi proces wchłaniania, tym krócej trwa działanie znieczulające i tym częściej zaznacza się ogólne działanie toksyczne (⁶,ł°).

Czas utrzymania się znieczulenia zależy również od rodzaju środka. Niektóre z nich, np. chloroprokaina, odznaczają się bardzo krótkim działaniem, podczas gdy inne, np. bupiwaka-ina, działają stosunkowo długo.

Działanie wszystkich syntetycznych środków miejscowo znieczulających można przedłużyć, stosując równocześnie leki zwężające naczynia krwionośne, jak adrenalina, noradrenalina, kobefiyna i inne. Powodują one anemi-zację tkanek w miejscu zastosowania środka znieczulającego, utrudniając jego wchłanianie (5, 6).

Wstrzykiwanie dotkankowe roztworu środka znieczulającego, zawierającego większe stężenia epinefryny, nie daje lepszych wyników, stwarza natomiast niebezpieczeństwo działania ogólnego. Ilość epineftyny zastosowanej łącznie ze środkiem znieczulającym nie może przekraczać jej jednora-

Znieczulenia zowej dawki maksymalnej. Większe ilości bowiem mogą wywołać charakterystyczne dla niej działanie ogólne: uczucie niepokoju, pobudzenie, przyśpieszenie czynności serca, bóle w okolicy mostka, wzrost ciśnienia krwi, zawroty głowy, omdlenia itp. Objawy te można usunąć lub zapobiec ich występowaniu, stosując leki a-adrenolitycz-ne, np. fentolaminę. Epinefiyna lub inne leki z grupy amin katecholowych są przeciwwskazane w chorobach serca, nadczynności gruczołu tarczycowego oraz w stanach nadciśnienia.

Nadwrażliwość na środki znieczulające miejscowo występuje na ogół rzadko. Może się przejawiać w postaci reakcji uczuleniowych skóry, napadów astmy oskrzelowej, a nawet wstrząsu anafilaktycznego. Jak się wydaje, najczęściej występuje uczulenie na związki znieczulające typu estrów. Natomiast związki typu amidów takiego działania w zasadzie nie wykazują. Uczulenie na te ostatnie przybiera raczej postać odczynów zapalenia skóry. Objaw ten obserwowany jest zwłaszcza u stomatologów stykających się ze środkami tego typu. Wyjątkowo może wystąpić zapaść krążeniowa, drgawki (11, 12).

Wchłanianie, biotransformacja

i wydalanie z organizmu

Farmakokinetyka środków znieczulenia miejscowego jest niezmiernie istotna, ponieważ równowaga między pobieraniem środka znieczulającego miejscowo do krążenia ogólnoustrojo-wego i jego usuwaniem przez zmianę rozmieszczenia, metabolizm i wydalanie określa w dużej mierze jego toksyczność (6, 12). Tempo absorpcji zależy od kilku czynników, w tym dawkowania i profilu farmakologicznego zastosowanego związku, obecności środka zwężającego naczynia i charakteru miejsca, w które go podano. Oczywiście im więcej związku zostanie wstrzyknięte, tym większe będzie jego stężenie we krwi. Trudniejsze do udowodnienia jest jakościowe działanie roztworu znieczulającego oraz ocena, w jakim związku pozostaje to z miejscem podania. Leki o silnych właściwościach rozszerzających naczynia, takie jak prokaina i lidokaina, mogą znacznie wzmocnić swoje własne wchłanianie, zwłaszcza kiedy wstrzykuje się je do mocno unaczynionego obszaru. Włączenie adrenaliny lub innego środka zwężającego naczynia jest szczególnie ważne w takich sytuacjach. Związki niemające silnego działania rozszerzającego naczynia, takie jak mepiwakaina i prilokaina, nie zwiększają w tak istotny sposób swojej własnej absorpcji i nie wymagają tyle adrenaliny w celu ograniczenia ich pobierania (5, 6).

Przenikając do krążenia, środek znieczulający jest wiązany przez białka osocza i erytrocyty. Po osiągnięciu przestrzeni wewnątrznaczyniowej nie-związany środek może dyfundować do różnych narządów. Ponieważ redystrybucja jest głównym mechanizmem usuwania leków wolno ulegających metabolizmowi ze strumienia krwi, środek znieczulający (np. prilokaina), który szybko opuszcza krążenie, przechodząc do mięśni lub innych tkanek, będzie miał zmniejszoną toksyczność. Należy tu podkreślić, iż bariery dyfuzji są stosunkowo mało skuteczne w odniesieniu do środków znieczulających miejscowo. Oprócz przechodzenia do ośrodkowego układu nerwowego środki te łatwo przechodzą przez łożysko i przedawkowane mogą wywołać poważne obniżenie czynności serca u płodu (5, 6).

Metabolizm konkretnego środka w dużym stopniu zależy od połączenia chemicznego między resztą aromatyczną a pozostałą częścią cząsteczki. Środki amidowe ulegają metabolizmowi głównie w wątrobie. Początkową reakcją jest zwykle N-dezalkilowanie trzeciorzędowych zakończeń aminowych. Powstała w wyniku tego amina drugorzędowa jest podatna na hydrolizę przez działanie amidazy wątrobowej, ale może również wystąpić koniugacja, hydroksylacja albo dalsza dealki-lacja. Dezaktywacja prilokainy, aminy drugorzędowej, jest stosunkowo szybka, ponieważ przed hydrolizą nie musi zachodzić dealkilacja. Niektóre metabolity zachowują znaczną aktywność farmakologiczną i mogą się przyczynić do działania toksycznego leku (6). Minimalne ilości (1-20%) podanych amidów pojawiają się w moczu jako związki niemetabolizowane (13).

Poważna choroba wątroby albo zmniejszony przepływ krwi przez wątrobę może spowodować ogólnoustro-jową nietolerancję środków miejscowego znieczulenia, których metabolizm zależy od właściwego funkcjonowania tego narządu (6).

Reakcje toksyczne

i efekty niepożądane

Współczesne roztwory znieczulając< miejscowo są dosyć bezpieczne, jeżeli będą stosowane przez kompetentny personel. Niemniej jednak bogate piśmiennictwo opisujące różne niekorzystne skutki ich użycia świadczy o potencjalnej toksyczności tych środków, zwłaszcza stosowanych w nierozważny sposób (6, 10-12).

Toksyczność ogólnoustrojowa

Większość efektów toksycznych o poważnym charakterze łączy się z nadmiernymi stężeniami we krwi, do których dochodzi wskutek niedbałego

Magazyn Stomatologiczny nr 1/200