BATES0

się jej dla lepszej równowagi. Osłuchiwanie pacjenta powinno odbywać się po jego ukucnięciu i ponownie po wstaniu.

P) Próba Valsalvy. Podczas uruchamiania tłoczni brzusznej przy zamkniętej głośni dochodzi do zmniejszenia powrotu żylnego do prawej połowy serca i po kilku sekundach następuje zmniejszenie zarówno objętości lewej komory, jak i ciśnienia tętniczego. Rozluźnienie wywołuje efekt odwrotny. Zmiany te pomagają odróżnić wypadanie płatka zastawki mitrałnej i kardiomiopatię przerostową od stenozy aortalnej.

Pacjent powinien pozostawać w pozycji leżącej. Należy poprosić chorego, aby uruchomił tłocznię brzuszną, lub też umieścić własną dłoń w okolicy śródbrzusza i poinstruować chorego, aby parł na nią, naprężając mięśnie. Naciskiem swojej ręki badający może regulować wielkość wysiłku pacjenta, uzyskując jego pożądany poziom. Drugą ręką należy przytrzymać stetoskop na klatce piersiowej pacjenta.

Tętno naprzemienne (puisiss aiiernans). W tej sytuacji rytm tętna jest stały, natomiast zmienia się jego siła ze względu na występujące naprzemiennie silniejsze i słabsze skurcze komory. Występowanie tętna naprzemiennego prawie zawsze wskazuje na ciężką niewydolność lewej komory. Jest ono najlepiej wyczuwalne na tętnicy promieniowej lub udowej po zastosowaniu lekkiego nacisku [58]. Aby potwierdzić obecność tętna naprzemiennego, można użyć mankietu do pomiaru ciśnienia. Po napompowaniu mankietu należy stopniowo wypuszczać powietrze do wartości ciśnienia skurczowego - początkowa stwierdzane tony Korotkowa odpowiadają mocnym uderzeniom. W miarę dalszego obniżania ciśnienia w mankiecie słyszalne będą delikatniejsze tony naprzemiennie występujących słabszych skurczowe

Tętno paradoksalne. Stwierdzając zmienną amplitudę tętna w zależności od oddychania lub podejrzewając tamponadę osierdzia (np. z powodu podwyższonego ciśnienia w żyłach szyjnych, szybkiego i osłabionego tętna oraz duszności), należy posłużyć się mankietem do pomiaru ciśnienia w celu potwierdzenia występowania tętna paradoksalnego. Jest to większy od stwierdzanego w warunkach prawidłowych spadek ciśnienia skurczowego w?- fazie wdechu. Badanie przeprowadza się w czasie spokojnego oddychania pacjenta: należy powoli obniżać ciśnienie w mankiecie do poziomu ciśnienia skurczowego i zanotować wartość ciśnienia, przy której słyszalny staje się 1. ton (w fazie wydechu). Następnie trzeba w dalszym ciągu bardzo powoli obniżać ciśnienie w mankiecie, aż tony będą słyszalne podczas całego cyklu oddechowego, i zanotować tę wartość ciśnienia. Różnica pomiędzy tymi 2 wartościami prawidłowo wynosi nie więcej niż 3-4 mm Hg.

Szmer występujący w kardiomiopatii przerostowej jest jedynym szmerem skurczowym, którego głośność zwiększa się podczas próby Valsalvy [57j.

Naprzemiennie występujące głośne i ciche tony Korotkowa lub nagle pojawiające się podwojenie częstości akcji serca w miarę obniżania ciśnienia w mankiecie wskazują na obecność tętna naprzemiennego (patrz str. 377).

Pionowa pozycja ciała może nasilić występowanie tętna naprzemiennego.

Wartość ciśnienia, przy której pojawi się pierwszy ton Korotkowa, oznacza najwyższe ciśnienie w trakcie cyklu oddechowego (w fazie wydechu). Wartość, przy której tony Korotkowa zaczynają być słyszalne w trakcie całego cyklu oddechowego, odpowiada najniższemu ciśnieniu skurczowemu. Różnica między tymi wartościami przekraczająca 10 mm Hg wskazuje na obecność tętna paradoksalnego i może być objawem tamponady osierdzia, zaciskającego zapalenia osierdzia, a najczęściej obturacyjnej choroby płuc (patrz str. 377).

370