Choroby wew3183

■— Kretynizm

Następstwami braku hormonów gruczołu tarczowego w życiu płodowym i pierwszym okresie życia pozapłodowego jest niedorozwój umysłowy i upośledzenie wzrostu. Ponieważ tyroksyna matki nie przechodzi przez barierę łożyskową, płód jest zależny tylko od własnej syntezy T₄ i T₃. Jeżeli ilość jodu pobieranego przez matkę z pożywieniem jest niewielka, to pojawia się niedobór jodu i u płodu. Jest to powodem zaburzenia syntezy płodowych hormonów gruczołu tarczowego. Konsekwencją jest wrodzona postać niedoczynności gruczołu tarczowego — kretynizm, karłowatość, starczy wygląd, niedorozwój umysłowy, upośledzenie słuchu. Taka postać endemicznego kretynizmu występuje na obszarach, gdzie niedobór jodu w wodzie i glebie (nie korygowany stosowaniem soli kuchennej jodowanej) jest przyczyną zmniejszonego pobierania jodu z pokarmem.

Przyczyną kretynizmu sporadycznego jest wrodzony brak gruczołu tarczowego lub uwarunkowane genetycznie metaboliczne defekty syntezy Tj i T₄ (najczęściej jest to niedobór jednego z enzymów istotnych dla syntezy ł₄ lub jej prekursorów). Szczególną postać kretynizmu jatrogennego stanowi zespół rozwijający się u dzieci, których matki w okresie ciąży były leczone lekami tyreostatycznymi.

—— Obrzęk śluzowaty

Zaburzenia homeostazy w tym zespole sprowadzają się do następstw ogólnego stłumienia procesów przemiany materii. Zmniejsza się przemiana podstawowa i zużycie tlenu, a więc i wytwarzanie ciepła; chory źle znosi zimno. Występują zaburzenia przemiany węglowodanowej, białkowej i tłuszczowej. Zmniejsza się lipoliza oraz katabolizm tłuszczów i cholesterolu. Stężenie cholesterolu we krwi zwiększa się (zmniejsza się konwersja cholesterolu do kwasów żółciowych oraz jego wydalanie z żółcią), występuje skłonność do miażdżycy. Zwiększa się tolerancja ha glukozę (krzywa cukrowa w teście obciążenia glukozą jest płaska).

W tkance podskórnej gromadzą się glikozoaminoglikany. Powstaje twardy obrzęk tkanki podskórnej (stąd nazwa choroby); uogólnione te zmiany trzeba odróżniać od ograniczonego obrzęku przedgoleniowego w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa. Zaburzony metabolizm mięśni jest przyczyną upośledzenia ich skurczu (adynamia). Czynność serca zwalnia się (bradykardia), zmniejsza się pojemność minutowa. Przedłużenie czasu reakcji, zmiany zachowania (ociężałość, powolność), upośledzenie pamięci, senność świadczą o zaburzeniu czynności ośrodkowego układu nerwowego. W schyłkowym okresie nie leczonej niedoczynności gruczołu tarczowego nasila się hipotermia, hipoglikemia, postępuje otępienie, występuje niewydolność oddechowa i skłonność do kwasicy oddechowej, wreszcie rozwija się śpiączka (coma myxoedematicum).

—— NADCZYNNOŚĆ GRUCZOŁU TARCZOWEGO

Zespół objawów odpowiadający nadczynności gruczołu tarczowego (hyperthyreoi-dismus; thyreotoxicosu) występuje w przebiegu chorób, których wspólną cechą jest zwiększenie stężenia hormonów gruczołu tarczowego we krwi. Nasilenie procesów przemiany materii (a więc zwiększenie zużycia tlenu) jest przyczyną subiektywnego uczucia ciepła. Wskutek przewagi procesów katabolicznych narasta ubytek masy ciała, mimo zwiększonego łaknienia i poboru pokarmów. Pojemność minutowa serca zwiększa się, zmniejsza się natomiast obwodowy opór naczyniowy. Tachykardia (a więc zwiększone obciążenie serca) jest skutkiem bezpośredniego działania hormonów gruczołu tarczowego na układ bodicoprzewodzący i może spowodować niewydolność serca, gdy wyczerpią się jego rezerwy czynnościowe, a nawet wcześniej, jeżeli tachykardia jest tak

znaczna* iż zmniejsza się pojemność minutowa. Z reguły nasilają się objawy ewentualnie istniejącej choroby serca; częste, zwłaszcza u osób starszych, jest migotanie przedsionków. Zwiększenie procesów katabolicznych w mięśniach (miopatia tyreotoksyczna) prowadzi do ich osłabienia; m.in. łatwiej występuje duszność wskutek osłabienia mięśni oddechowych. Stężenie cholesterolu we krwi jest małe. Zmniejsza się tolerancja na glukozę (hormony gruczołu tarczowego są hormonami hiperglikemizującymi), występuje skłonność do biegunek (zmiany równowagi autonomicznego układu nerwowego). Zwiększa się pobudliwość (również w obrębie układu nerwowo-mięśniowego; drżenie; tremor), chwiejność emocjonalna, drażliwość, niemożność skupienia uwagi, bezsenność świadczą

0    zaburzeniu równowagi czynnościowej ośrodkowego układu nerwowego. Zwiększenie syntezy hormonalnej gruczołu tarczowego jest przyczyną zwiększenia wychwytu jodu (zjawisko to wykorzystano do próby czynnościowej, polegającej na pomiarze wychwytu jodu radioaktywnego przez gruczoł tarczowy).

Wśród kilkunastu przyczyn, które prowadzić mogą do nadczynności gruczołu tarczowego, główne miejsce zajmuje choroba Gravesa i Basedowa. Jest to choroba autoimmunologiczna. We krwi chorych znajduje się przeciwciało oznaczane symbolem TSH-R(stim)Ab, reagujące z receptorami dla TSH, co stanowi przyczynę następstw analogicznych do tych, jakie wywołuje hormon tyreotropowy przysadki (pobudzenie rozrostu i powiększenie gruczołu tarczowego oraz zwiększenie syntezy i wydzielania jego hormonów).

TSH-R(stim)Ab było określane jako długo działający czynnik tyreotropowy (long acting thyroid stimulator — LATS) lub jako immunoglobuliny tyreotropowe (ihyroid-stimulating immunoglobulins TSI). Oprócz TSH-R(stim)Ab, w przebiegu chorób gruczołu tarczowego wykryto jeszcze przeciwciało przeciw tyreoglobulinie (thyreoglobulin antibody; Tg Ab) oraz przeciwciało przeciw peroksydazie gruczołu tarczowego, znane również jako przeciwciało przedwmikrosomowe (thyroid pero-xidase antibody; TPO-Ab). TSH-R(stim)Ab jest charakterystyczne dla choroby Gravesa i Basedowa, pozostałe dwa przeciwciała wykryto w przebiegu zarówno zapalenia gruczołu tarczowego typu Hashimoto, jak i w przebiegu choroby Gravesa

1    Basedowa.

Mechanizm powstawania TSH-R(stim)Ab nie jest jasny. Jedna z teorii (ryc. 5.39) przyjmuje, że przyczyną jest defekt limfocytów supresorowych (TJ.wyłączający ich wpływ (hamowanie) na limfocyty wspomagające T_h, co umożliwia tym ostatnim wzbudzenie limfocytów B do wytwarzania przeciwciał przeciw receptorowi TSH.

TSH-R(stim)Ab Ag Tg-Ab TPO-Ab

—Pobudzenie —Hamowanie

—    Ryc. 5.39.

Patogeneza choroby Gravesa i Basedowa (według McPhee, zmodyfikowane). T, — limfocyt supresorowy T, T_h — limfocyt wspomagający T, B — limfocyt B, Ag — antygen gruczołu tarczowego, TSH-R[stim]-Ab — przeciwciało pobudzające przeciw receptorowi TSH, Tg-Ab

—    przeciwciało przeciw tyreoglobulinie, TPO-Ab — przeciwciało przeciw peroksydazie gruczołu tarczowego. Opis w tekście.

187