IMIĘ I NAZWISKO UCZNIA:
DATA URODZENIA:...............
NUMER ORZECZENIA:........
NUMER SKIEROWANIA:......
ADRES ZAMIESZKANIA:.....
KLASA:.................
ROK SZKOLNY:, DATA BADANIA:
UWAGA: Ewaluację sporządza się nowoprzyjętym uczniom na początku roku szkolnego (do końca września). Arkusze ewaluacji indywidualnej wypełniane są również pod koniec roku szkolnego (innym kolorem) - do końca maja.