DSC00105 (21)

CBS KGP

PROTOKÓŁ

PRZESŁUCHANIA ŚWIADKA

Anna Pawłowska

(imuę t naswtsho osoby przesłuchiwanej) g g m m d d mm rrrr

na podstawie ait. 177 § 1,200 § 3,307 § 3 * kpk

Warszawa ul. Okrzei 13

(■Kjrcr c»yofci - adres lob

mmcdmacmt *tpa r-rymMc, i*,ii mm    P«*qi)

asp. sztab. Magdalena Morawska Z Zarządu w Warszawie CBŚ KGP

(mata jednostki Polięji)

Osoby uczestniczące w czynności: protokołowałam osobiście, Mec. Grzegorz Radwański nr. wpisu

2424.

ma. notatka one teehmam wanmb rejestracji)

Przebieg czynności będzie utrwalany za pomocą urządzenia rejestrującego obraz / dźwięk* ^ tak ^ nie, o czym uprzedzono uczestników nie utrwalano

obsługiwanego przez, brak

Tożsamość osoby przesłuchiwanej ustalono na podstawie: dowodu osobistego AMP 437672 wydany przez Wójta Gminy Lubin.

8|1 10 13 | 1 |3 10 |S | 1 12 l~o]

numer ew. PESEL

Oświadczenie osoby przesłuchiwanej:

tf" zostałem(am) uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 § 1 kk) - dotyczy świadków powyżej 17 lat

3 zostalem(am) uprzedzony(a) o możliwości zastosowania środków przewidzianych w przepisach o postępowaniu w sprawach nieletnich za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art 233 § 1 kk) — dotyczy świadków poniżej 17 lat

■a- zosulem(am) pouczony(a) o uprawnieniach wynikających z art_179-180,    ,185, 191 § 3 *_kpk oraz o

— dotyczy biegłego - treści art 196 § 1 kpk

3 zostałem(am) uprzedzony(a) o obowiązku stawienia się na wezwanie i złożenia zeznań (art 177 § 1 kpk)

□ zostalem(am) uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za wydani* ■gjBgnjnji (art 233 § 4 kk) —

dotyczy biegłego

ir    ieiJa2c£,

iSfe

Świadkowi, który (a) jest pokrzywdzonym wręczono - jeżeli wcześniej tego nie uczyniono - pisemne „Pouczenie pokrzywdzonego o uprawnieniach i obowiązkach”

(podpis pokrzywdzonego)