IMG�41

CBŚ KGP

PROTOKOL

PRZESŁUCHANIA ŚWIADKA

Dawid Nurzyński

(Imif i nazwisko osoby- przesłuchiwanej) g g mm <14 mm rrrr

na podstawie art. 177 § 1,200 § 3,307 § 3 • kpk

Okrzei 13

(mKjłcc <z>imoł<i - adret lu(> w* cAretlniicraujtca ifyrawM' ałtoo na/wajfdnouki Policji)

1 3 0 0

asp. sztab. Magdalena Morawska z WOP CBŚ KGP del do Zarządu w Warszawie CBŚ KGP

(stopień. Imię I nazwisko)

(nazna jednostki Policji)

Osoby uczestniczące w czynności: protokołowałam osobiście,

tcharakter. przybrania - protokolant, stenograf, udziału - zgodnie z art. 171 § 2 kpk; obecności-

godnie zarl.171 fjkpklublnny; ona w każdym przypadku: stopień - dotyczy policjanta • Imię i nazwisko osoby innej nti przesłuchiwana i prowadnicy aymaśfj

Przebieg czynności będzie utrwalany za pomocą urządzenia rejestrującego obraz / dźwięk* ^ tak ^ nie, o czym uprzedzono uczestników    nie utrwalano

(ndsĄttethyiJemyfltacfJneiinąJtema, mimia om Wchmtca* ■tinnii rtpitmji)

obsługiwanego przez, brak

(imię, nazwisko i adres oraz stanowisko służbowe - w przypadku policjantów adres jednostki Policji)

Tożsamość osoby przesłuchiwanej ustalono na podstawie: dowodu osobistego AWU218821 wydany przez Burmistrza Ryk

numer ew. PESEL

910 U |2121610121213 |7

Oświadczenie osoby przesłuchiwanej:

zostalem(am) uprzcdzony(a) o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 § 1 kk) - dotyczy świadków powyżej 17 lat

□    zostalcm(am) uprzcdzony(a) o możliwości zastosowania środków przewidzianych w przepisach o

postępowaniu w sprawach nieletnich za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 § 1 kk) - doi. /> świadków poniżej 17 lat    _

ST' zostalem(am) pouczony(a) o uprawnieniach wynikających z art._l79-180.(fa2p^S3^|85.191 § 3 *_kpk oraz o - dotyczy biegłego - treści art 196 $ I kpk

□    zostalcm(am) uprzedzony(a) o obowiązku stawienia się na wezwanie i złożenia zeznań (art. 177 $ 1 kpk)

□    zostalem(am) uprzcdzony(a) o odpowiedzialności karnej za wydanie fałszywej opinii (art 233 § 4 kk) -

dotyczy biegłego

(podpis świadkdlnegtego')

Świadkowi, który (a) jest pokrzywdzonym wręczono - jeżeli wcześniej tego nie uczyniono - pisemne „Pouczę*: pokrzywdzonego o uprawnieniach i obowiązkach**

(podpis pokiz>wlzoncgo)