DSC00212 (20)

4149

PROTOKÓŁ

JĘi PRZESŁUCHANIA ŚWIADKA □ PRZESŁUCHANIA BIEGŁEGO

tz

(nazwa i numer rejoslm albo inik sprawy) (nazwa jafiioWU Poł*ć)i prowadząca) sprawy)

g g m m d d m m r r r ^r r

(Jn»łQ i nnawisko osoby praosHichlwouoj)

Wsi

S2?!_

(nazwa jednostki Policji)

Osoby uczestniczące w czynności: ..................

/ (charakter przybrania — protokolant, stenograf; udziału — zgodnie z art. 171 § 2 kpfc; obecności —

napodstawie art. 177

HHHHi

(stoploń. Imię I nazwisko) ^

zgodnie

z art 171 § 3 kpk lub inny. oraz w każdym przypadku: stopień — dotyczy policjanta — Imię I nazwisko osoby Inne) niż przesłuchiwana i prowadzący czynność)

Przebieg czynności będzie utrwalany za pomocą urządzenia rejestrującego obraz/dźwięk* □ tak GJ nie. o czym uprzedzono uczestników ........................................................HZlL._________________________________________________________________

(rodzaj i cechy identyfikacyjne urządzenia, nośnica oraz techniczne warunki rejestracji)

obsługiwanego przez

(imię. nazwisko i adres oraz stanowisko służbowo — w przypadku policjantów adres jednostki Potkji)

Tożsamość osoby przesłuchiwanej ustalono na podstawie .....fi /J

(nazwa, seria, data wydania, nudjor^okumcntu tożsamości oraz nazwa organy

. numer ew. PESEL

wydającego, albo odnotowanie braku dokumentu tożsamości i zapis .wg oświadczenia*)

Oświadczenie osoby przesłuchiwanej:

zostałem(am) uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 § 1 kk) — dotyczy świadków powyżej 17 lat

□ zostałem(am) uprzedzony(a) o możliwości zastosowania środków przewidzianych w przepisach o postępowaniu w sprawach nieletnich za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 § 1 kk) — dotyczy świadków poniżej 17 lat

□ zostałem(am) pouczony(a) o uprawnieniach wynikających z art. 179-180,182,183,184,185,186,191 § 3* kpk praż o — dotyczy biegłego — treści art. 196 § 1 kpk

□ zostałem(am) uprzedzony (a) o obowiązku stawienia się na wezwanie i złożenia zeznań (art. 177 § 1 kpk)

□ zostałem(am) uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za wydanie fałszywej opinii (art. 233 § 4 kk) — dotyczy biegłego

(podpis twtedkaittogfcgo*)

Świadkowi, który (a) jest pokrzywdzonym wręczono —jeżeli wcześniej tego nie uczyniono — pisemne „Pouczenie pokrzywdzonego o uprawnieniach i obowiązkach"

(podpis poknywdionogo)

Mł-14. Zam. /S/2009