DSC00216 (23)

41 51

PROTOKÓŁ

-Ki PRZESŁUCHANIA ŚWIADKA □ PRZESŁUCHANIA BIEGŁEGO

(nazwa i rt&nar rajatlr

WSŁ W8m,

.......iSmiaieOnosM Fofic* faowadząpoi sprawy)

rrejesbu albo znak iprawy)

................................................................Viuv?0    B

_t.W.U*^    nazwisko osoby przesłućhrwancj)    9 g m m ddfłlfflf f f •

na podstawie art. 177£-1, 200 § 3, 307 § 3, 32*>ankpk *

^S^ZjCI ________________

(mlojsco czynności — adres lob inno-Skij&onlo mlcJsedccj/inoSci afco riazwa ledrnsau    -

/ ^topień. Imię i nazwisko) .    1    ^    (nam jcdnasbti PoKcji)

7 (charaktor; przybranie — prolokotanl. stenograf; udziału — zgodńlo z an. 171 5 2 kpie obecności—1

Osoby uczestniczące w czynności:

- zgodnia

z art. 171 § 3 kpk lub inny; oraz w każdym przypadku: stopień — dotyczy policjanta — imię i nazwisko osoby innojnił przaslurtawana i prowadzący czynnotC)

(rodzą) i cechy idarcyfikacyjna urządzana, nośmka oraz techniczne warunki rejestrach)

Przebieg czynności będzie utrwalany za pomocą urządzenia rejestrującego obraz/dżwięk* □ tak filnie, o czym uprzedzono uczestników ..................

obsługiwanego przez___________

(imię. nazwisko i adros oraz stanowisko służbowe — w przypadku poBcjantdw

Tożsamość osoby przesłuchiwanej ustalono na podstawie

_numer ew. PESEL

wydającego, albo odnotowanie braku dokumentu tożsamości i zapis .wg oświadczenia-)

Oświadczenie osoby przesłuchiwanej:

zostałem(am) uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 § 1 kk) — dotyczy świadków powyżej 17 lat

□    zostałem(am) uprzedzony(a) o możliwości zastosowania środków przewidzianych w przepisach o postępowaniu w sprawach nieletnich za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 § 1 kk)

—    dotyczy świadków poniżej 17 lat

□    zostałem(am) pouczony (a) o uprawnieniach wynikających z art. 173-180,182,183,184, 185, 186, 191 § 3* kpk oraz o — dotyczy biegłego — treści art. 196 § 1 kpk

□    zostałem(am) uprzedzony (a) o obowiązku stawienia się na wezwanie i złożenia zeznań (art. 177 § 1 kpk)

□    zostałem(am) uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za wydanie fałszywej opinii (art. 233 § 4 kk)

—    dotyczy biegłego

_*>—--

Świadkowi, który (a) jest pokrzywdzonym wręczono — jeżeli wcześniej tego nie uczyniono — pisemne „Pouczenie pokrzywdzonego o uprawnieniach I obowiązkach”

(podpis poiuyubnrago)

Ms-14. Zam. /SS2009