DSC00223 (18)

PROTOKÓŁ

PRZESŁUCHANIA ŚWIADKA □ PRZESŁUCHANIA BIEGŁEGO

(ru»rwa f numw rejestru afeo ma* *prawy)

111

na podstawie art. 177 § 1, 200 § 3. 307 § 3*. 325a kpk

Z'\ (Stopień, imię i nazwisko)    __O    (nazwa IcdnosiH Polk*)

Osoby uczestniczące w czynności    ,

(charakter: przybrania - protokolant, stenograf: udziału - zgodni z art. 171 § 2 kpk; obecności -

(imię i nazwisko asoay przesłuchiwano/)

- adres lub Iggp oKteślonlo miejsca

U\si1YA ms&8'\

ica czynności aliio nazv;ii jodnoiilii' Pc<») V................

w    (nazwa icdoositó Potkał

z art. 171 § 3 kpk lub Inny; oraz w każdym przypadku: stopień - dotyczy policjanta - Imię I nazwisko osoby innajnłż przesłuchiwana Yprowadzący czynność)

Przebieg czynności będzie utrwalany za pomocą urządzenia rejestrującego obraz/dźwięk* □ tak D nie, o czym uprzedzono uczestników .........................................................................

(rodzaj I cechy ktentyfikacyfne urządzana. ncMa oraz lechnićzne warunM h|>i»ii»

obsługiwanego przez

(imię, nazwisko i adres oraz stanowisko służbowo - w przypadku policjantów adres jednostki Policji)

Tożsamość osoby przesłuchiwanej ustalono na podstawie

(nazwa, seria, data wydania, numerrokumentu toźsamotó oraz nazwa organ

wydającego, albo odnotowanie braku dokumentu tożsamości i zapis .wg oświadczenia")

......... ................. ........ ....... numer ew. PESEL ^    %\b ^ ^

Oświadczenie osoby przesłuchiwanej:

£

S zostałem(am) uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 § 1 kk) — dotyczy świadków powyżej 17 lat

□    zostałem(am) uprzedzony(a) o możliwości zastosowania środków przewidzianych w przepisach o postępowaniu w sprawach nieletnich za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 § 1 kk) — dotyczy świadków poniżej 17 lat

□    zostałem(am) pouczony(a) o uprawnieniach wynikających z art. 179-180,182,183,185,191 § 3* kpk oraz o — dotyczy biegłego — treści art. 196 § 1 kpk

□    zostałem(am) uprzedzony (a) o obowiązku stawienia się na wezwanie i złożenia zeznań (art. 177§ 1

kpk)

□ zostałem(am) uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za wydanie fałszywej opinii (art. 233 § 4 kk) - dotyczy biegłego

Świadkowi, który(a) jest pokrzywdzonym wręczono - jeżeli wcześniej tego nie uczyniono - pisemne „Pouczenie pokrzywdzonego o uprawnieniach i obowiązkach”

(podpis pokrzywdzonego)

MS-14. Diuk: Drukarnia Nr 1. 02-521 Warszawa. Rakowiecka 37. (el. (0-22) 640-01-77. fax [phone] (16 04.04)