DSC00238 (10)

E Leczenie nowotworów

6.2. Mielosupresja

Zmniejszenie liczby komórek szpiku kostnego może być skutkiem naciekania szpiku przez komórki nowotworowe (częściej w nowotworach układu krwiotwórczego niż w guzach litych) lub jego uszkodzenia przez chemioterapię i radioterapię. Poza rozwojem poważnych powikłań (np. zakażenia w przebiegu neutropenii łub skaza krwotoczna małopłytkowa) ogranicza to możliwość prowadzenia właściwego leczenia i zmniejsza jego skuteczność.

W wyniku supresji szpiku dochodzi do neutropenii, mało-płytkowości (rozdz. VL J.l) i niedokrwistości (rozdz. VI.D).

Neutropenia (rozdz. VI.I) oznacza zmniejszenie liczby granulocytów obojętnochłonnych <1500/pl. Wyróżnia się neutropenię łagodną (>1000/jil), umiarkowaną (500-1000/pl) i ciężką (<500/pl, syn. agranulocytoza; czasem jako agranulocytozę określa się całkowity brak neutrofilów we krwi). Neutropenia umiarkowana i ciężka predysponuje do zakażeń, które mogą szybko postępować i stanowić zagrożenie dla życia.

Sieczecie_

Leczenie neutropenii polega na stosowaniu cytokin stymulujących mielopoezę (G-CSF lub GM-CSF) i w uzasadnionych przypadkach przetaczaniu koncentratu granulo-cytowego (rozdz. VI. K. 1.2.6)

1. Czynnik wzrostu kolonii granulocytów (gronu-locyłe colony stimulating faetor — G-CSF)

W ustroju produkowany i wydzielany przez monocyty, makrofagi, komórki śródbłonka i fibroblast y pod wpływem inlerleukiny 1, endotoksyn i czynnika martwicy nowotworów a (TNF-a). W lecznictwie stosuje się ludzkie rekombinowane G-CSF (rhG-CSF): .naturalne"' (fil* grastym i lenograstym) i zmodyfikowany przez przyłą-czenie cząsteczki giikohi polietylenowego (peg>iowaxiy fił-grastym — pegfilgrastym).

G-CSF stymuluje proliferację i różnicowanie ukierunkowanych komórek krwiotwórczych linii gramiiocytowej. W\*wiera także działanie przeciwzapalne i immunoregu-hąące. Kilka godzin po podaniu G-CSF we krwi obwodowej wzrasta liczba neutrofilów oraz pojawiają ssę kamy mniej zróżnicowane (nawet promielocyty i miełofalasty). lirAa leukocytów zaczyna spadać w ciągu 4—7 dni od zaprzestania podawania leku. G-CSF skraca okres neutrope-nii po ęhgmrtffapu. co skutkuje krótszymi hospitalizacjami, mniejszą częstością ndAumeiacwrtnych zakażeń i mniejszą liczbą dni leczenia przeciwdiobuooBZrcącwe^rc. Nie udowodniono jednak, aby G-CSF zmniejszał śmiertelność z powodu zakażeń , zwiększał skuteczność leczenia antybiotykami łub wydłuża! całkowity czas życia chorych poddanych chemioterapii.

Zastosowanie: neutropenie wrodzone i nabyte trazdz. VLI), w tym profilaktyka i leczenie neotiopenii pochemip-terapii łub radioterapii, leczenie ssasdok ■ w istości apła-fityczną, zespołów mielodysplastycniyth. zwiększacie liczby komórek hpiMtflpoetjmifdi we krwi ubmiliitj przed ich pobraniem do pnpnfwpwin ażo- Ub aloge-(■■■bili rmjii > .tjmnlarya Imii ■■■ Iprlyuaij po prpspuewf    bonoRk honrispottpciBidL

Działania niepożądane: najczęściej ból kości (zwyi ustępuje samoistnie po 2-3 dniach stosowania G-Ca lub po zastosowaniu niesteroidowych leków przeciwzaa nych), objawy rzekomogrypowe (występują rzadziej niżl podaniu GM-CSF), wyjątkowo odczyny anafilaktycznfl

2.    Czynnik wzrostu kolonii granulocytów i maa fagów (granulocyte-macróphage colony stimulating facU GM-CSF)

W ustroju produkowany i wydzielany przez limfoc^S monocyty, makrofagi, komórki śródbłonka, fibroblaśl i komórki mięśni gładkich. Stymuluje proliferacjami nicowanie i dojrzewanie komórek macierzystych krwf tworzenia oraz komórek prekursorowych linii miekfl etycznych, a ponadto pobudza czynność dojrzałych M trofilów, eozynofilów i monocytów.

Stosuje się preparaty ludzkiego rekombinowalj GM-CSF (molgramostym, regramostym i sargramostyniB Wskazania są takie same jak dla G-CSF. |

3.    Zalecenia dotyczące stosowania G-CSF lufl GM-CSF u chorych poddawanych chemioterapii lub radioterapii (wg American Society of Clinical Onc| logy [2006]. European Organization for Research Treatment of Cancer [2006] oraz European Society Medical Oncołogy [2008]):

1)    stosowanie profilaktyczne zaleca się

a)    u chorych, u których ryzyko wystąpienia gorączSH neutropemcznej wynosi >20%

b)    u chorych, u których istnieją dodatkowe czynn -I ryzyka zakażeń, np.

—    już istniejąca neutropenia w przebiegu nowpH ru złośliwego

—    wcześniej przebyta intensywna ehemiofcerapj lob radioterapia

—    wystąpienie neutropenii po wcześniejszej chcrii terapii o podobnej jak obecna intensywną^H powodujące opóźnienie łub konieczność zomifl szenia dawek chemioterapeutyków w kolejnye§J cyklach

—    zły sten ogólny, niedożywienie, uposiedzen-H odporności, zaawansowany nowotwór złośliwjj otwarte rany

—    wiek >66 lat, pleć żeńska, choroby współistr^HH ce(min POGhP, cukrzyca, zakażenie H1V) i

—    stężanie hemoglobiny <12 g(dJ

2)    stosowanie lecznicze zaleca się u chorych z gndl

ką neutiopepiezną o ciężkim przebiegu, niereagj^H cych na właściwe leczenie pneowdiobnoustrejowzM^ ohciąiotTych    czynnikami ryzyka zgdH

(neutropenia <10QfuI). zaawansowany nowotwór nm poddający się feeze rim. zapalenie płuc. inwazyjna taca, łnpotensja. wstrząs septyczny. wiek >65 lat) ^:l

3)    nie zaleca się szoeowama leczniczego a> u chorych z aeutropenią bez gorączki b) n chorych z neutropenią i gorączką bez poridfl

zagrażających życiu (gorączka <10 dni, bez klink nych objawów zapalenia zatok, płuc. ropnia, j biey inwazyjnej, hśpotensji. niewydolności i

4> w ostrej tńalarace szpikowej podawanie G-CSF GM-CSF po chemioterapii indukcyjnej może być i ‘ b chorych >55 rz.