DSCF5083

G

Zaburzenia równowagi kwasowo -zasadowej

4ł zwiększenia haliemii

5> cmniejaaerua reaktywności kardromiacyiów i ujiocy-tómr na działanie amin ^tłł«»*»

G) na Mierna wmlyfagi pfar w kwasicy nieod&echawej) Kwasica oddedwra jest szczególnie niekorzystna dl* czynności OUN te względu na łatwe przenikanie CO_} przez barierę krew-mózg < śpiączka łuptriapninni -rozdz nX>.H. Kwasica jest przyczyną przesunięcia krzywą dyaocjacji aksyhcmugtofainy (krzywą Bobra - tyc. II-A.2-8i w prawo (zmniejszenia powinowactw* tlenu do hwnngtobuj - utrudnienia jego wiązania w płacach i ułatwienia oddawania w tkankach/ oraz mnieyoenia generacji 2^-diSbefogbcerrnumu- Kwasica nasila pace tyra kaicńińę i zmniejsza rozpuszczalność kwasu moczowego w moczu, przez co sprzyja powstawania kaauoti ■włrowjtb.

W zawańnmncy stwierdza saę tendencję da li hiprkaimnn - uwanmiwrang pizemiesrcrenfem K* z peaaatrteeu peeałuanórowci dośródkoutntkomą oraz aaałeuai wydalania K? z moczem & etemczaeą akzywmtji gUknhty beztkezmą

W zaamduwicy dochodzi do przesuniecie krzywe) Bohra w lan izaifkaaua powinowactwa dam do kanfiab-l ny ~ ułatwienia jego wiązania w pbnrii i us/udawmo addeseaztm w tkankarh -1 do wireOu ctptmw ł.t iłifcii-gSwerymaat w erytrocytach Zaaadeenca zm&ępzająe Stopa* pauzacp wapaim w suzumcy, wraże Irył przyczyną napadów igtyczki trudź ffiClUt Wzaeaócwncy nie- I randka występuje zptsńeko    porodom* - wyda-

lamrn kwwóawgo moczu poarao easadcariey.

3. Podział zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej

Zamiaatm |ITj ■wariiabwwaaa pirnwtm zmiana

P°°z

I I waańea rddr krza* - w/rost pC0₂ i <r»r.a H' dA pff krat

Żi ZMmadwwrca addadóa wa - apmdtk pCO, i stężema Jł% wzrwuC pff krwi

Zamkaam|W| wwaranbuw — pśsrwutną zmianą

(BU>_}|

1 i kwames pmfbowm — wzraat pętna fi*, spadek pff fcnm i sdpMarta HCO.

2i sąasduwaBp ninwddrafcoww - spad** stateasa ff*. wina Pcmsm ffCy*. i pdf krwi.

'/■rmlamm |H*I am anaabewa zarówno zadaną pk li|, jlli f IHtOj f - raśesrsaotw wneasan* rikdwrtio PISHMlaaadMdswwHk

Jrldi jwwmui fswuMP p0fJ^ i łj&Xjpl ttążeme 11* tpfł> wa krwi ttżr rmaąpa sarktaan. aekwwsp a zaómrwtatk wy-równanych A wkgt pttrważwe trdasnwraa wśaaóóadaaae cdwtnewą0i kmsMmsMMnsi aatga Mar fcMapsweacp wsdncśwwwy, a pżarwWtsw rwŻWftaWŚO addmłwfWW - k/wa-penaareg appaddadbawaf

KBj^9|HS^He jrtr* ateJest * gr hwnrżte MA< tśundąwh * dHOjM w ppkM waaanwKdmp. |mw«m *■ w>»»*■ j ntwakp

wica oddechowa są również wynikiem zaburzeri metaj^ licznych. Dlatego w celu podkreślenia odrębności ^ genetycznej łych 2 postaci patogenetycznych ktn^ i zasadowicy słuszniej jest używać przymiotnika „na*^, dachowa' w przypadkach zaburzeń nu luhnlirripuk^-

4. Kwasica nieoddechowa

g] DEFINICJA

Kwasica nieoddechowa to obniżenie pH krwi <*jg {zwiększenie stężenia H* >45 niiiol/1), spowodować pierwotnym zmniejszeniem stężenia HCOj.

fl ETIOLOGIA I PATOGENEZA Płiytiyiy:

Ii podaż iub nadmierne endogenne wytwarzanie la sów nielotnych - kwasice addycyjne ai kwasica ketonowa cukrzycowa frozdz. IV.L.3J bi kwasica mlecza nowa i rozdz. II.0.1. j IV L 3)

O kwasica spowodowana podażą prekursorów kw*-sów - np. zatrucie etanolem, metanolem, gliluim etylenowym, salicylanami (rozdz. XIIIi 2> upośledzenie regeneracji wodorowęglanów przez niewydolne nerki metra lub przewi -i-.la kwasica moanm-we - mróz. V.C.I i -2» bądź : Jedzenie wydzidaim H* przez cewki dalsze «kv. cewkowe dalsze -rozdz V.F2.2) - kwasice retencyjne 3> utrata zasad - kwasice subwtrakcyjnc

aj przez nerki - kwasica ce ' J.owa bliższa (rozdz V.F2.ll

b/ przez przewód pokarmówy    biegunka, przetaki

zewnętrzne żółciowe, trzustkowe lub jelitowe <tók, sok trzustkowy i soki jelitowe zawierają HCO: w dużym stężeniu).

Z równania HH wynika, że zmniejszenie stężeni* HCO3 /*•* przyczyną spadku wartości ilorazu fHCOjJ ^r0.B3 * pC0₂i oraz spadku pH •• czyli kwasicy. Kwasica ^{Rwżfe nł}« kompensacji drogą oddechową, tj. poprzez hi-Pti wentylację. dzięki czemu pCO.^ ulega zmniejszeniu,

* FH krwi się normalizuje całkowicie (wyrównanie csł-■°witei fob prawie całkowicie ' kompensacja częściowa).

S OBRAZ KLINICZNY I ROZPOZNANIE

kliniczny zależy od przyczyny zaburzeń. W cięh **" ¹ *e*ro przebiegających kwasicach nieoddechowycb *^^r>7 obmżooego pH stwierdza się hipokapnię będącą •łmes knwpruatyjną hiperwentylacji Kwasice sub-***eypw 'spow'elo>WArxr utratą zasad) przebiegają¹ hi-J^dlweait f prawidb/wą luką anionową, s kwasic? **dptyjne i retencyjne z prawidłową ch kiremIą, Ipw ^lł,Hse«ą loką anmnmrą

Q LECZENIE

Postępowanie w poszczególnych postaciach etiologicznych kwasic niuoddeehowyeh podano w odpowiednich rozdziałach.

W celu zwalczaniu kwasicy nieoddechowej należy najpierw obliczyć tzw. przestrzeń wodorowęglanowa (PW), posługując się wzorem:

2.6

PW (w litrach) » <0.4 +    -......) x mc. Iw kg)

IHCOJU

Znąjąc wielkość PW, należy obliczyć wielkość niedoboru HCO3 według wzoru:

PW x (|HCOj|_ukl -

gdzie IHC0^1_u(it - aktualne stężenie HCO;

I HCO - docelowe stężenie HCO j

Docelowym stężeniem HCO.j powinno być 15-18 mmol/1, a nie 20-24 mmol/l. Szybkość podawania roztworu wodorowęglanu należy uzależnić od nasilenia kwasicy, szybkości jej powstania oraz od wydolności układu krążenia. Niekontrolowane podawanie NałiCO. może być przyczyną hipernatremii i wystąpienia objawów ostrej niewydolności lewokoinorowej.

5. Kwasica oddechowa

Q 0 E F I N I C J A

Kwasica odd-.-.;howa to obniżenie pH krwi <7.35 (zwiększenie stężeń i: 1 H ’ >45 nmol/1), spowodowane hiperkap-nią.

Q ETIOLOGIA I PATOGENEZA Przyczyny - rozdz. 11.0.1.

Hipowentylacja, nieuchronnie prowadząc do retencji C0₂, jest przyczyną hiperkapni i kwasic}' oddechowej. Kwasica oddechowa może mieć charakter ostry lub przewlekły.

Istnieją 3 linie obrony ustroju przeciwdziałające kwasicy oddechowej:

1)    Podwyższone pCO_f jest przyczyną powstawania HjCOj dysocjującego na H* i HCO.]; jony II* wnikąją do komórek, gdzie są buforowane przez śród komórkowe układy buforowe (białkowy, hemuglnbinowy, fosforanowy), a HCO, pozostąje w przestrzeni wodnej poza-komórkowej, co zwiększa stężenie wodorowęglanów.

2)    Nnslępuje zwiększenie wytwarzania NH₄* w nerkach, wydalanego pod postacią chlorku; wzrost ninoniogu-nezy jest związany ze wzmożonym powstawaniem HCO_a, przeciwdziałającego kwasicy oddechowej.

3)    Korekcja procesu będącego pierwotną przyczyną hi-perknpni, o ile Jest możliwa.

Dobraz kliniczny

Objawy kliniczne są spowodowane nie tytko hiperkapnią. ale często współwystępąjącą hipoksemią i niewydolnością prawokomoruwą serca <rozdz. 11.0 i rozdz. I.L.i). W zależności od stopnia kompensacji pH krwi może być prawidłowe lub wyraźnie obniżone. Równocześnie znacznie wzrasta stężenie HC0₃“ we krwi jako wyraz kompensacji kwasicy oddechowej (spowodowanej hiperkapnią).

Qr OZ POZNANIE I LECZENIE Rozdz. II.O.

6. Zasadowica nieoddechowa

Q D E F I NICJ A

Zasadowica nieoddechowa to wzrost pH krwi >7,45 (zmniejszenie stężenia H* <35 nmol/1), spowodowany pierwotnym wzrostem stężenia HCOj lub innych zasad bądź utratą H*.

Detiologia I PRZYCZYNY Przyczyny.

1)    hipokaliemia (rozdz. XII.D.2) - w praktyce lekarskiej najczęstszymi przyczynami zasadowic nieoddechowych są przewlekłe podawanie GKS lub mineralokor-tykosteroidów i nadużywanie leków przeczyszczających lub moczopędnych

2)    nadmierna utrata II* lub Cl* (zasadowice substruk-cyjne)

a) przez przewód pokarmowy - wymioty, odsysanie treści żołądkowej, wrodzona biegunka chlorkowa (tac. chloridorhoea conge.ni.ta) bl z moczem - diuretyki et przez skórę - mukowiscydozu 3> nadmierna podaż zasad lub potencjalnych zasad (zasa-dowice addycyjne) - NaHCO,. cytrynian lub mleczan sodu. węglan wapnia, zasadowice posthiperkapniczne (za duża wentylacja minutowa podczas wentylacji mechanicznej płuc u chorych z całkowicie lub częściowo wyrównaną kwasicą oddechową - zbyt szybkie korygowanie hiperkapni z wyrównawczo zwiększonym stężeniem HCO.,).

Patogeneza zasadowic nieoddrchowych jest bardzo zróżnicowana. Może ona być wynikiem pierwotnej utru-ly H*. Cl lub K* lub przetni es zcz.en tu K*t przestrzeni poza komórkowej do śród komórkowej, co powoduje liipo-kaliemię.

O OBR AZ KLINICZNY

Obraz kliniczny zależy ud przyczyny zaburzeń, a rozpoznanie musi być poparte wynikiem jouogrumu osoczu