DSCN3762

Ryc. 27. A. Zanikowe zapalenie skóiy (acrodermatitis atrophicans chronica) — zanikowe zmiany obrębie kończyny dolnej o sinoczerwonym zabarwieniu, z przeświecającą siatką rozszerzonych naczy.': krwionośnych. Zmiany na udzie są wyraźnie odgraniczone od otoczenia. B. Acrodermatitis atrophica scłerodermiformis - obustronne ogniska twardzinopodobne w obrębie zanikowych zmian typ • acrodermatitis atrophicans. U chorej występował uprzednio rumień pełzający, a następnie na plecach pojawiły się zmiany typu twardziny.

(ryc. 274). Zmiany mogą być jednostronne lub dotyczyć wszystkich kończyn. Układ zmian jest dystalny - w obrębie kończyn dolnych dochodzą od przodu do kanału pachwinowego, a od tyłu do pośladków, natomiast w obrębie kończyn górnych - do łokci. Niekiedy tworzą się smugowate zwłóknienia wzdłuż kości łokciowej (ulnar streaks). W części przypadków rozwijają się stwardniałe ogniska twardzinopodobne (pseudoscleroderma), niekiedy mające wszystkie cechy twardziny skórnej (morphea) (ryc. 21B).

Przebieg w przypadkach nie leczonych jest wieloletni; nawet po 10 latach wykazano obecność krętków w ogniskach chorobowych.

Rozpoznanie ustala się na podstawie typowego obrazu klinicznego i badania histopatologicznego; pomocny jest wywiad co do przebywania w okolicach, gdzie występują kleszcze. Badanie serologiczne na obecność przeciwciał przeciw Borre-lia w klasie IgG jest z reguły dodatnie. Wskazane jest również badanie tkankowe na obecność krętków.

Rozpoznanie różnicowe dotyczy przypadków ze zmianami twardzinopodob-nymi i ustala się na podstawie typowych ognisk zapalno-zanikowych o charakterystycznym umiejscowieniu.

Leczenie jest takie samo jak w innych postaciach borelioz skórnych, ale powinno być stosowane w ciągu dłuższego okresu (6-8 tygodni). W przypadku zmian twardzinopodobnych wskazane jest dołączenie niewielkich dawek kortykostero-idów (30-15 mg dziennie) w ciągu całego okresu leczenia.

Rozdział 4 _

GRUŹLICA SKÓRY

Gruźlica stanowiła jedną z najczęstszych chorób skóry w okresie przedwojennym i bezpośrednio po wojnie. W związku z wprowadzeniem skutecznych metod leczenia i ogólną akcją szczepień profilaktycznych znacznie zmalała liczba przypadków gruźlicy płuc, układu kostnego i innych narządów, a jednocześnie nastąpił gwałtowny spadek zachorowań na gruźlicę skóry. W ostatnich latach obserwuje się jednak wzrost zachorowań na gruźlicę narządową i gruźlicę skóry, nawet w krajach wysoko rozwiniętych, co być może jest spowodowane rozprzestrzenianiem się zakażeń HIV, powodujących spadek odporności także w stosunku do prątków.

Etion *?ogeneza. Czynnikiem etiologicznym gruźlicy skóry są prątki kwaso-opome ludzkie, rzadziej typu bydlęcego. Zakażenie prątkiem bydlęcym (Myco-bactehu n boviś) może wystąpić przy spożywaniu mleka od chorej krowy. Poza tym gra - a może być również wywołana prątkami ptasimi i atypowymi (M. mań-num, odpowiedzialny za zakażenia basenowe, M. avium i inne), które powodują niechari^: '^: ;rystyczne zmiany skórne o krótkotrwałym przebiegu, nie zaliczane do właściwe| gruźlicy skóry.

Łagodniejszy i bardziej przewlekły przebieg gruźlicy skóry w stosunku do gruźlicy narządowej jest wynikiem niekorzystnych warunków dla rozwoju prątka w skórze, co być może zależy od tego, że skóra stanowi silną barierę immunologiczną. Wyrazem tego jest wzmożona swoista odczynowość typu opóźnionego.

Zakażenie gruźlicze może dotyczyć wyłącznie skóry i jest w tych przypadkach zewnątrzpochodne. Może być wewnątrzpochodne, gdy prątki przedostają się do skóry poprzez błony śluzowe (np. z nosa), bądź drogami chłonnymi (np. tbc colli-quativa) lub krwionośnymi (tbc miliaris).

W gruźlicy skóry wykazanie prątków w preparatach bezpośrednich jest trudne, gdyż są one nieliczne. Ich wykrycie jest możliwe obecnie głównie dzięki zastosowaniu metody PCR do wykazania DNA prątków. Badanie to w dużej mierze zastąpiło wielotygodniowe hodowle oraz szczepienia zwierząt doświadczalnych. W tu-berkulidach samych prątków nie udaje się stwierdzić, natomiast niekiedy wykrywa się niewielkie ilości DNA prątków.

Rozpoznanie ustala się na podstawie utkania histologicznego (ziarnina z obecnością komórek olbrzymich typu Langhansa, limfocytów i martwicy nie serowa-ciejącej) oraz nadwrażliwości na tuberkulinę (PPD - purifiedprotein derivative = oczyszczona frakcja białkowa tuberkuliny). Znaczenie rozstrzygające ma dodatni wynik badania na obecność prątków gruźliczych lub stwierdzenie ich DNA.

61