DSC33

Rehabilitacja pulmonologiczna

A.l cd.

Czy kiedykolwiek odczuwa Pan/Puni ból w klatce piersiowej? Lokalizacja    .

Rodzaj bólu____

Czy kiedykolwiek przebył(a) Pan/Pani zawal serca?

Częstość

Kiedy?

Główne objawy

Jakie objawy odczuwa Pan/Pani dzisiaj?

Jakie objawy odczuwał(a) Pan/Pani zeszłego rojcur _

Jakie objawy odczuwał(a) Pan/Pani 5 lat temu?

Kiedy zdał(a) Pan/Pani sobie sprawę z problemów z płucami?

Wpływ choroby

Czy do snu układa się Pan/Pani płasko, czy z uniesioną głową?

Jeżeli z uniesioną głową, to jak wysoko? _

Czy budzi się Pan/Pani w nocy? _ Jak często? _

Dlaczego? __p__

Kiedy?

Czy miewa Pan/Pani kiedykolwiek obrzęki wokół kostek? _

Czy Pan/Pani kaszle? _ W jakiej porze dnia? _

Kiedy?

Czy odkrztusza Pan/Pani plwocinę? _ Kiedy? _

Proszę ją opisać __

Czy kiedykolwiek odkrztuszana) Pan/Pani krew? _

Skala duszności MRC

[OJ_Duszność przy forsownym wysiłku

[1] _Duszność podczas szybkiego marszu w płaskim terenie lub przy wchodzeniu

na niewielkie wzniesienie

[2] _Wolniejsze niż u osób w tym samym wieku tempo marszu po płaskim terenie

z powodu duszności albo konieczność zatrzymywania się dla złapania oddechu podczas marszu we własnym tempie po płaskim terenie

[3]_Konieczność zatrzymywania się dla złapania oddechu po przejściu około 100 m lub

po kilku minutach marszu po płaskim terenie

[4]_Duszność zbyt silna, by wyjść z domu albo występująca podczas ubierania lub

rozbierania się

Czy używa Pan/Pani tlenu? ____

Rodzaj systemu do aplikacji tlenu

Jak często?

Ilość l/min

Dostawca

Czy stosuje Pan/Pani w domu jakąkolwiek terapię układu oddechowego? Rodzaj ________________________________________________

W jaki sposób czyści Pan/Pani sprzęt?