DSC31

Rehabilitacja pulmonologiczna

Ten dodatek zawiera narzędzia pomocne przy zbieraniu informacji i badaniu pacjenta skierowanego do rehabilitacji, a także kwestionariusze do oceny programu rehabilitacji przez uczestników. Formularze, w zależności od przeznaczenia, po

winny być wypełnione przez prowadzących rehabilitację lub przez pacjentów. Są to: formularz wstępnego wywiadu, kwestionariusz uczestnika, formularz skierowania lekarskiego, formularz oceny programu oraz formularz oceny stanu odżywieni a.

A.l

Formularz wstępnego zebrania informacji w rehabilitacji pulmonologicznej

Przedruk za zezwoleniem z: Pulmonary Rehabilitation Program, St. Joseph’s Hospital and Medical Center, Phoenbc, AZ

		--—i
Formularz wstępnego zebrania informacji Nazwisko:	Data:
Adres:	Telefon:
Kontakt w nagłych wypadkach:	Telefon:
Wiek: Płeć: Zawód:
Wzrost: Masa ciała:	Wykształcenie:
Stan cywilny: Plany na przyszłość:
Rozpoznanie:	Ubezpieczyciel:
Lekarz kierujący:
Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej:
Placówka kierująca:
Główne dolegliwości:

Wywiad

Ile razy hospitalizowano Pana/Panią w zeszłym roku z powodu choroby płuc? _

Ile dni przebywal(a) Pan/Pani w szpitalu w zeszłym roku z powodu choroby pluć? _

Ile razy zglaszaf(a) się Pan/Pani do Oddziału Pomocy Doraźnej w zeszłym roku z powodu trudności z oddychaniem? _

Data ostatniego przyjęcia do szpitala: _ Data wypisania:    j

Poprzednie hospitalizacje: _________

Czy kiedykolwiek brał(a) Pan/Pani udział w programie rehabilitacji oddechowej?_

Czy przebyl(a) Pan/Pani kiedykolwiek urazy klatki piersiowej lub operacje? Tak Nie

Rodzaj __________

Czy ma Pan/Pani wkrótce przebyć jakiekolwiek operacje? Tak Nie __

Czy istnieją u Pana/Pani jakiekolwiek fizyczne ograniczenia mogące wpłynąć u idola* wykonywania ćwiczeń (zaburzenia czucia, amputacja, udar mózgu, operacje, złamania H