DSC32

Dodatek A. Formularze, kwestionariusze i karty badań

H cd.

j Czy Występują u Pana/Pani jakiekolwiek inne problemy medyczne? Choroby układu sercowo-naczyniowego ___________________

I Nadciśnienie _

Cukrzyca
Problemy żołądkowo-jel i towe
Refluks/przepuklina rozworu przełykowego Osteoporoza
Zapalenie zatok

Problemy ze wzrokiem lub słuchem ____

Inne ___ ______________

Czy kiedykolwiek występowały u Pana/Pani lub występują:

Rozedma płuc ______________Gorączka doliny Rift _

Astma _________ Gruźlica _

Zapalenie oskrzeli ____________ Zapalenie opłucnej _

Zapalenie płuc __Rak płuca _

Rozstrzenie oskrzeli _ Problemy z zatokami _

Zator w krążeniu płucnym __________ Inne _

Nadciśnienie płucne _

Czy w Pana/Pani rodzinie występowały choroby układu oddechowego? _

Czy kiedykolwiek używał (a) Pan/Pani tytoniu? _ W jakiej postaci?

Żucie ______ Palenie_

Czy obecnie żuje/pali Pan/Pani tytoń? _

Jak długo używał(a) lub używa Pan/Pani tytoniu? __

Kiedy zaprzestał (a) Pan/Pani żuda/palenia tytoniu?___

Jeżeli nadal Pan/Pani pali, czy planuje Pan/Pani rzucenie palenia? _

Czy wśród Pana/Pani domowników są jacyś palacze?__

Czy nadużywa Pan/Pani innych substancji psychoaktywnych? _

Czy kiedykolwiek był(a) Pan/Pani poddany(a) ekspozycji na:

Pyl azbestowy	Tak	Nie	Opary farb	Tak	Nie
Pyl bawełniany	Tak	Nie	Opary tworzyw sztucznych	Tak	Nie
Pył kopalniany	Tak	Nie	Opary rozpuszczalników	Tak	Nie
Inne pyły	Tak	Nie	Inne opary	Tak	Nie

Czy spożywa Pan/Pani alkohol?__Ile?__ -

Czy jest Pan/Pani na coś uczulony (a) (żywność, pyłki, leki itp.)?____

De razy przeziębia się Pan/Pani w ciągu roku?____

Szczepienia: Przeciwko grypie Tak Nie Przeciwko pneumokokom Tak Nie

219