DSC40

A.2 cd.

Dodatek A. Formul.rz., kwestionariusz. I karty badań

Trudności z: Żuciem Tak Nic Połykaniem Tak Nie Trawieniem Tak Nie Przyjmowanie witamin lak Nie

Jeśli tak, prosimy podać jakie:    . ...

Wywiad dotyczący snu

Zwykle chodzą spać o godzinie _ Zwykle budzą się o godzinie ___

Drzemki w ciągu dnia: Liczba:__Długość: _

Liczba poduszek używanych podczas snu: ___

Leki/stratęgie ułatwiające zasypianie: ___

Nazwa/dawka leku	Ilość i częstość przyjmowania w ciągu dnia	Gdziny przyjmowania leku	Cel przyjmowania Icku	Uwagi
Przykład: ]. Al bu te roi	2 wdechy 4 razy dziennie	6:00, 14:00, 18:00, 23:00	Poprawa oddychania	Działa skutecznie
Przykład: 2. Łasi* 40 mg	tabletka raz dziennie	Rano, zwykle o 6:00	Leczenie nadciśnienia

Czynności codzienne

Prosimy odpowiedzieć na następujące pytania, korzystając z podanej skali duszności: Skala: 0 = Nie występuje; 1 = Minimalna; 2 = Umiarkowana; 3 = Silna;

4 * Nie do wytrzymania

Do jakiego stopnia nasila się duszność w spoczynku?___

Do jakiego stopnia nasila się duszność podczas wchodzenia po schodach?

Po wejściu na ile stopni? _ __.mmM

Do jakiego stopnia nasila się duszność podczas następujących czynności:

Jedzenie

Kąpiel w wannie lub pod prysznicem

Porządkowanie pokoju

Robienie zakupów

Gotowanie i zmywanie

Marsz w swoim własnym tempie

po płaskim terenie

Spacer z innymi osobami w tym

samym wieku

Prosta toaleta (mycie twarzy, czesanie się itp.)

Ubieranie się

Zamiatanie lub odkurzanie Pranie

Spacer wokół domu

Marsz na dystansie jednej przecznicy

Wchodzenie na niewielkie wzgórze

227