DSC38

Dodatek A. Formularz#, kwestionariusz# I karty badań

A.2 cd.

Wywiad dotyczący chorób płuc Kaszel: Tak Nie

Przed południem_ Po południu_ W nocy_ Przez całą dobę

Śluz: Barwa:_ Gęsty_ Rzadki_ Średnio gęsty_

Ilość dziennie: 1 łyżeczka _ 1-2 łyżeczki_ 1 łyżka stołowa_

1/4 filiżanki___ 1/2 filiżanki    1 filiżanka_ >1 filiżanka ^

Kiedy: Przed południem _ Popołudniu_ Przez całą dobę __

Stosuję następujące środki wspomagające odkrztuszanie śluzu:

Ciepłe napoje ___Inhalatory __

Leki w aerozolu_ Oklepywanie klatki piersiowej__

Drenaż ułoźeniowy_ Zwiększone spożycie płynów_

Odkrztuszanie krwistej plwociny Tak Nie Kiedy:

Przyjmowanie doustnych leków steroidowych (np. prednizonu) Tak Nie

Długość okresu leczenia: _Data przyjęcia ostatniej dawki:

Największa dawka: _________________________

Występują u mnie następujące objawy:

___ Ból w klatce piersiowej _Zawroty głowy/chwiejność    Chrypka

_Zmęczenie    _Obrzęki w okolicy kostek _Zmiana masy ciała

_Świszczący oddech

Znane czynniki wywołujące objawy: ____ __

Korzystanie z wentylacji mechanicznej (respiratora) w oddziale intensywnej terapii: Tak Nie

Data ostatniego korzystania z respiratora: _ .

Co najlepiej pamiętam w związku z tym wydarzeniem: _____

Odstęp pomiędzy wizytami u pulmonologa:___

Infekcje płuc

Liczba rocznie: _____

Przyjmowany zazwyczaj antybiotyk: _ .

Objawy świadczące o infekcji: ______

Hospitalizacje z powodu choroby płuc

liczba w ubiegłym roku: __Liczba w poprzednim roku:

Wizyty w dziale pomocy doraźnej z powodu choroby płuc Liczba w ubiegłym roku:    ______ Liczba w poprzednim roku: