DSC36

Dodatek

Formularze,

kwestionariusze

i karty badań

A.2

rehabilitacji

kwestionariusz wypełniany przez uczestnika programu pulmonologicznej

Adaptacja z: Pulmonary Rehabilitation Programs at Long Beach Memoriał Medical Center, D>ng Beach, CA, Mt. Diablo Medical Center, Concord, CA oraz Union Hospital, Dover, OH

Kwestionariusz wypełniany przez uczestnika Data: Lekarz:
Nazwisko:	'
Adres:	-—
Miejscowość/stan: Kod:	Telefon:
Wiek: Data urodzenia:	Stan cywilny*: M W i>/v *■»
Nazwisko współmałżonka:
Nr ubezpieczenia społecznego:	Nr w systemie Medicare:
Ubezpieczenie:
Rozpoznanie:	---
---
Sytuacja domowa

Dom_ Mieszkanie _ Przyczepa kempingowa_ Mieszkanie własnościowe

Wysokość: J_ Parterowy_ Wielopiętrowy_

Wejście: _ Pochyłość_ Schody_ Liczba stopni_

Domownicy: (Stopień pokrewieństwa i nazwiska)__I___

Zwierzęta domowe: (Gatunki i nazwy)________

Wykonywane zazwyczaj obowiązki domowe: Gotowanie _ Sprzątanie_

Finanse_ Pranie_ Transport_ Praca w ogrodzie_ Zakupy

Główna(-e) osoba(-y) udzielająca(-e) pomocy (nazwisko i stopień pokrewieństwa):

Transport

Aktualnie sam (-a) prowadzę samochód_ Korzystam z pomocy rodziny _

Korzystam z pomocy przyjaciół _ Korzystam z transportu publicznego_

Transport stanowi dla mnie problem_

Życiorys zawodowy

Zawód wykonywany aktualnie lub w przeszłości:____

Data przejścia na emeryturę/rentę:______ ... -

Ekspozycja na czynniki zawodowe: Spawanie_ Ceramika_ Azbest _

Kopalnia/odlewnia_ Gazy/opary_ Kamieniołom__Piaskowanie

Chemikalia __ Kurz__ przypis red. do wydania polskiego: M — w związku małżeńskim; W - wdowiec/wdowa; PAC — panna/ kawaler; R - rozwiedziony/rozwiedziona

223