________________ dn. __________ Wypowiedzenie umowy Informuję, iż nie zamierzam kontynuować umowy w zakresie obowiązku zachowania aktywnego Pakietu _____________________ po zakończeniu Okresu Podstawowego tj. z dniem __________. Umowa zawarta była w dniu __________ pomiędzy mną tj. ____________________, _____________________, _________________, nr Dowodu osobistego ________________, nr dekodera ________________, nr abonenta______________, a Cyfrowy Polsat S.A. ul. Aubinowa 4A, 03-878 Warszawa Z poważaniem