& & & & & & ., dn. & & & & & &
Imię i Nazwisko: & & & & & & & & & & & & & & .
Adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Nr dok. Tożsamości: & & & & & & & & & & & .&
PESEL: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
Nr karty: & & & & & & & & & & & & & & & & .& .&
Nr dekodera: & & & & & & & & & & & & & & & .&
Cyfrowy Polsat S.A.
ul. A
ubinowa 4a
03-878 Warszawa
WYPOWIEDZENIE UMOWY
Niniejszym wypowiadam umowę o świadczenie usług zawartą w dniu
& & & & & & & & . pomiędzy mną a Cyfrowym Polsatem S.A. z zachowaniem 3-miesięcznego
okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec ostatniego okresu rozliczeniowego
określonego w umowie.
Z poważaniem,
& .......................................