WETERYNARIA
WETERYNARIA
ANESTEZJOLOGIA/INTENSYWNA TERAPIA
W PRAKTYCE
W PRAKTYCE
Piotr Skrzypczak, Monika Bluszcz, Marcin Wrzosek*
Katedra i Klinika Chirurgii, Wydział Medycyny Weterynaryjnej AR we Wrocławiu
*Katedra Chorób Wewnętrznych i Pasożytniczych z Kliniką Chorób Koni, Psów i Kotów,
Wydział Medycyny Weterynaryjnej AR we Wrocławiu
Wypadek komunikacyjny, upadek z dużej wysokości, pogryzienie bądz
inny gwał-
towny uraz stanowi poważne przeżycie nie tylko dla zwierzęcia, ale również dla jego
właściciela, a nierzadko także dla lekarza weterynarii, do którego pacjent powypadko-
wy trafia w pierwszej kolejności. Emocje towarzyszące udzielaniu pierwszej pomocy
poszkodowanemu zwierzęciu często powodują, że w nasze działania wkradają się
chaos i nerwowość. Czasami chęć jak najszybszego ulżenia cierpiącemu zwierzęciu
powoduje, że prowadzone przez nas badanie kliniczne jest niesystematyczne, a ko-
lejność wykonywanych zabiegów oraz podawanych leków nie zawsze prawidłowa,
co skutkuje brakiem osiągnięcia oczekiwanych rezultatów. Skuteczna i szybka pomoc
w sytuacjach nagłych wymaga od lekarza posługiwania się opracowanymi i sprawdzo-
nymi schematami działania.
Leczenie pacjentów
powypadkowych
CZ. II
W pierwszej części artykułu omówione trunku uciskowego, nie należy jej nato- z wlewem płynów, ponieważ w stanie
zostały mechanizmy urazu, patofizjolo- miast stosować na czas dłuższy, ponieważ hipowolemii ich wchłanianie z tkanek
gia wstrząsu oraz podstawowe zabiegi może spowodować nieodwracalne zmiany obwodowych jest upośledzone, a po
stosowane w sytuacjach bezpośredniego w krążeniu obwodowym. Ostateczne za- wyrównaniu krążenia obwodowego po-
zagrożenia życia pacjenta. Szczególną opatrzenie krwawiących miejsc i ran im dane pozanaczyniowo dawki mogą się
uwagę zwrócono na zasadę  ABC jako towarzyszących pozostawiamy do czasu kumulować, doprowadzając do powikłań
nadrzędną w postępowaniu z każdym ustabilizowania pacjenta. np. niewydolności oddechowej.
pacjentem, który poddany został silnemu Krwawienia zewnętrzne, mimo że czę- Kaniulację żyły należy wykonać uży-
i gwałtownemu urazowi. Po zabezpie- sto wyglądają bardzo groz
nie, są zwykle wając odpowiedniej średnicy wenflonu.
czeniu drożności dróg oddechowych, łatwe do opanowania i stanowią o wiele U pacjentów we wstrząsie lub podejrza-
wprowadzeniu tlenoterapii  ewentualnie mniejsze zagrożenie dla życia zwierzęcia nych o hipowolemię staramy się założyć
wspomaganej lub wymuszonej wenty- niż krwotoki wewnętrzne, często trudne wenflon o stosunkowo dużej średnicy,
lacji i określeniu stanu układu krąże- do rozpoznania, przebiegające z mniejszą oczywiście dostosowanej do wielkości
nia, kolejnym krokiem postępowania lub większą intensywnością. Nie zawsze i stanu wypełnienia naczynia żylnego.
leczniczego pacjentów urazowych jest muszą być one wynikiem uszkodzenia Takie postępowanie pozwala na doko-
kaniulacja naczynia żylnego i rozpoczęcie dużego naczynia krwionośnego czy też nywanie szybkich wlewów, co ma duże
płynoterapii. W wyjątkowych sytuacjach, pęknięcia narządu miąższowego, często znaczenie zwłaszcza w pierwszym okre-
kiedy w badaniu wstępnym stwierdzamy wynaczynienia mogą dotyczyć tkanki sie leczenia płynami.
krwotok zewnętrzny, przed rozpoczęciem podskórnej, mięśni czy rejonu trzewnego, W sprzedaży dostępne są różne rodzaje
podawania płynów należy jakąkolwiek a ich suma może powodować znaczący plastikowych wenflonów, doskonale
skuteczną metodą zatrzymać utratę ubytek w objętości płynu wewnątrzna- nadających się do użycia u zwierząt.
krwi. W przypadkach, kiedy krwawiące czyniowego (hipowolemia). Z tego też W swojej pracy najczęściej używamy ka-
naczynie jest widoczne lub na podstawie powodu każdego pacjenta powypadko- niul do długotrwałych wlewów dożylnych
anatomii możemy zlokalizować przypusz- wego należy traktować jako potencjalnie  Venacat z zaworem bezzwrotnym do
czalne miejsce jego uszkodzenia, należy hipowolemicznego. Kateteryzacja naczy- iniekcji, pospolicie zwanym kominkiem.
uchwycić i zamknąć je kleszczykami nia żylnego jest zatem jednym z podsta- U małych psów i kotów zwykle stosowane
hemostatycznymi. Innym sposobem wowych i niezbędnych zabiegów, które są wenflony 22G (kolor zatyczki komin-
hemostazy jest podkłucie lub okłucie na- należy wykonać u pacjenta po urazie. ka niebieski) o przepływie 30 ml/min,
czynia. W większości przypadków jednak Dostęp do żyły jest niezbędny nie tylko u ras średnich kaniule 20G (różowe)
najskuteczniejszą metodą czasowego za- do podawania płynów, tą drogą możemy o przepływie 50 ml/min, u psów ras
trzymania krwawienia jest założenie opa- pobierać krew do badań, monitorować dużych wenflony 18 G (zielone) o prze-
trunku uciskowego, przez zastosowanie ośrodkowe ciśnienie żylne, donaczy- pływie 70 ml/min. U szczeniąt i kociąt
naprzemiennie kilku warstw tamponów niowo muszą być podawane również średnica naczyń żylnych jest niekiedy
i bandaża. Zastosowanie opaski ucisko- wszystkie leki, zwłaszcza przeciwbólowe. tak mała, że musimy posiłkować się
wej, np. Esmarcha, jest dopuszczalne Leków nie należy podawać podskórnie wenflonami pediatrycznymi 24G. Przed
tylko czasowo, na okres zakładania opa- ani domięśniowo, tylko dożylnie łącznie przystąpieniem do kateteryzacji naczynia
LISTOPAD-GRUDZIEC
" 6/2004
44
WETERYNARIA
ANESTEZJOLOGIA/INTENSYWNA TERAPIA
W PRAKTYCE
należy przygotować sobie całe niezbędne (silna bolesność przednich kończyn, nem lub piaskiem lub jakikolwiek inny
do wykonania wlewu oprzyrządowanie złamania, obrzęki, zanieczyszczone rany, element pozwalający na uwypuklenie
(wenflon, środki odkażające, plaster, pły- nieudane wkłucie z wytworzeniem się rynienki naczyniowej. Podobnie jak
ny, wlewniki, leki). Bardzo korzystnym krwiaka itd.) możemy dokonać kaniulacji w każdym innym przypadku miejsce
rozwiązaniem jest posiadanie w osobnej innych żył. W pierwszej kolejności wy- wkłucia przygotowujemy podobnie jak
szafce lub szufladzie tacy reanimacyjnej, bieramy naczynia o odpowiednio dużym pole operacyjne do zabiegu. W zależności
na której zgromadzone są wszystkie nie- świetle, np. przebiegającą po zewnętrznej od posiadanego sprzętu i umiejętności
zbędne w leczeniu pacjentów powypad- powierzchni podudzia żyłę odpiszczelową istnieje kilka metod uzyskania dostępu
kowych sprzęty i leki. Miejsce wkłucia (v. saphena). U niektórych ras psów, np. do żyły centralnej. Najprostszą metodą
należy dokładnie ogolić i odkazić. Skórę jamników, przebieg żył na kończynach jest założenie grubego wenflonu techniką
nad przebiegiem żyły należy wygolić na ma charakter nieregularny, cechujący stosowaną przy kaniulacji żył obwodo-
większej przestrzeni, co znacząco ułatwia się występowaniem bardzo krótkich wych, kierując cewnik w stronę serca.
proces zakładania kaniuli, oraz daje odcinków o przebiegu prostolinijnym, Po umiejscowieniu katetera należy go
możliwość dobrego jej umocowania do co bardzo utrudnia założenie wenflo- przyszyć do skóry. Innym sposobem,
skóry. U psów wenflon najkorzystniej nu. W takich przypadkach możemy godnym polecenia, jest technika zakła-
założyć jest do żyły dogłowowej przedra- posiłkować się wkłuciem do jednej z żył dania specjalnych cewników metodą
mienia (v. cephalica antebrachii). W celu usznych, które leżą powierzchownie tuż Seldingera. W metodzie tej po nakłuciu
dobrego uwidocznienia naczynia tuż pod skórą, przez co są dobrze widoczne, żyły jarzmowej igłą, przez jej światło
nad stawem łokciowym zakładamy gu- a przebieg ich jest bardziej prosty. Nie- wprowadza się metalową prowadni-
mowy zacisk (stazę), a obwodową część stety, ze względu na dosyć małą śred- cę, której miękki koniec wygięty jest
kończyny uciskamy kilka, kilkanaście nicę zwykle można do nich wprowadzić w kształcie litery  J . Po usunięciu igły
razy. Po wypełnieniu się naczynia krwią, wenflon 22G (niebieski). U kotów, jeżeli skórę i tkankę podskórną nad prowad-
nakłuwamy je kaniulą wkłuwając się mamy problemy z kaniulizacją żyły do- nicą nacinamy na odległości ok. 1 mm,
pod kÄ…tem 30-45° do powierzchni skóry. gÅ‚owowej przedramienia, stosunkowo a nastÄ™pnie na prowadnicÄ™ nasuwamy
Z chwilą pojawienia się krwi w konekto- łatwo można założyć wenflon do żyły odpowiednią do wlewów i pomiaru OCŻ
rze igły prowadzącej, plastikową część udowej, biegnącej powierzchownie po kaniulę. Wykonywanie kaniulą ruchów
wenflonu zsuwamy z igły, wprowadzając przyśrodkowej stronie uda i częściowo obrotowych wokół prowadnicy ułatwia
ją do światła naczynia krwionośnego. podudzia, dobrze uwidoczniającej się przeprowadzenie jej przez skórę i umiej-
Stazę zwalniamy, po czym usuwamy po uciśnięciu i mającej dosyć szerokie scowienie w naczyniu. Aby możliwe było
całkowicie igłę prowadzącą, a po cał- światło. Podobnie jak u psów, włosy prawidłowe przeprowadzenie pomiaru
kowitym wypełnieniu kaniuli krwią, jej z okolicy przebiegu żyły udowej należy ciśnienia żylnego, koniec kaniuli powi-
koniec zamykamy plastikowym nakręca- usunąć (wygolić lub wyskubać). Naj- nien znajdować się odcinku żyły leżącym
nym korkiem. Przed jej umocowaniem do korzystniejszym miejscem wkłucia jest w klatce piersiowej. Potwierdzeniem pra-
kończyny światło kaniuli przepłukujemy okolica tuż powyżej lub poniżej stawu widłowej obecności cewnika w układzie
przez kominek roztworem soli fizjolo- kolanowego. U kotów przed zakładaniem żylnym jest swobodna aspiracja i samo-
gicznej. Na koniec wenflon mocujemy wenflonu dobrze jest nieznacznie naciąć istny wypływ krwi oraz przyspieszenie
dwoma paskami plastra do kończyny, skórę nad naczyniem. wlewu kroplowego podczas wdechu.
tak aby uniemożliwić jego przypadkowe U zwierząt w ciężkim stanie ogólnym, W sytuacjach, kiedy u pacjenta zamie-
wysunięcie się z żyły. przy braku możliwości wkłucia się do rzamy wykonywać bardziej szczegółowe
Przy słabym wypełnieniu żyły krwią, żył obwodowych, przewidywanej dłu- badania dotyczące parametrów hemo-
skórę nad naczyniem krwionośnym gotrwałej terapii dożylnej, konieczności dynamicznych oraz dokładnych badań
możemy naciąć na długości 1-2 mm, agresywnej płynoterapii, potrzebie gazometrycznych, istnieje wskazanie
co daje nam możliwość nakłucia żyły monitorowania OCŻ lub wskaz
ników do założenia tzw. introduktora, czyli
wenflonem ustawionym prawie równo- hemodynamicznych bardzo korzystnym koszulki naczyniowej o odpowiednim
legle do przebiegu naczynia. Sposób ten jest założenie kaniuli do żyły szyjnej przekroju, przez którą możemy wpro-
polecany jest również u psów niektórych zewnętrznej zwanej też jarzmową (v. ju- wadzać cewniki o kilku światłach, np.
ras, mających grubą i twardą skórę gularis). W stanach silnego odwodnienia, cewnik Swana-Ganza (CSG). W takich
(często psy trzymane w kojcach) oraz hipotonii, zapaści naczyniowej jest to przypadkach po wprowadzeniu do żyły
u kotów. U psów ras azjatyckich (chow- czasami jedyna możliwość uzyskania centralnej prowadnicy i nacięciu skóry,
-chow, shar-pei), zwierząt otłuszczonych dostępu żylnego. W innych przypadkach nasuwamy na prowadnicę rozszerzacz,
bÄ…dz
mających silnie rozwiniętą tkankę dostęp do żyły centralnej może stanowić na którym umieszczona jest właściwa
podskórną, uwidocznienie żyły, pomimo zabezpieczenie w przypadkach, kiedy kaniula, którą wraz z rozszerzaczem
założenia zacisku, jest bardzo trudne, z jakiś powodów (przypadkowe usu- ruchami rotacyjnymi przeprowadzamy
a czasami wręcz niemożliwe. W takich nięcie, zatkanie światła skrzepem itp.) przez tkankę podskórną do światła
przypadkach lekarze bardziej doświad- tracimy możliwość podawania płynów naczynia. Po umiejscowieniu introduk-
czeni mogą próbować dokonać nakłucia lub leków do naczynia obwodowego. tora prowadnicę i rozszerzacz usuwamy.
 na ślepo kierując się budową anato- Dodatkową zaletą dostępu centralnego Współczesne introduktory zaopatrzone są
miczną i przypuszczalnym miejscem jest możliwość wprowadzenia do żyły w specjalny zawór uniemożliwiający wy-
przebiegu naczynia, u mniej spraw- szyjnej cewnika o szerszym świetle pływ krwi pomiędzy koszulką a wprowa-
nych proponujÄ™ wykonanie wenesekcji, (14,16,18G), co odgrywa znaczÄ…cÄ… rolÄ™ dzanym przez niÄ… cewnikiem oraz dodat-
tj. nacięcia skóry na dłuższym odcinku w przypadkach, kiedy wymagane jest kowo w kanał boczny do przepłukiwania
i rozpreparowania tkanki podskórnej stosowanie masywnych wlewów. Przed układu, przez który możemy w swobodny
w celu uwidocznienia żyły. Jeżeli napo- przystąpieniem do nakłucia żyły szyjnej, sposób dokonywać wlewów płynów oraz
tkamy trudności w założeniu wenflonu zwierzę układamy na boku podkładając pobierać krew do badań. Introduktor po
do żyły dogrzbietowej przedramienia pod szyję wałek z ręcznika, worek z pły- wprowadzeniu do naczynia i przepłuka-
LISTOPAD-GRUDZIEC
" 6/2004
45
WETERYNARIA
ANESTEZJOLOGIA/INTENSYWNA TERAPIA
W PRAKTYCE
niu należy przyszyć. Pamiętajmy, aby dostosować na podstawie objawów kli- produkowany jest preparat pod nazwą
przez cały okres utrzymywania kaniul nicznych. Szybki wlew hipertonicznego Hyperdex, który podawany w dawce
w naczyniach dbać o ich drożność. W tym roztworu NaCl wywołuje gwałtowne 4 ml/kg zalecany jest we wszystkich sta-
celu należy je regularnie przepłukiwać przejście wody głównie z erytrocytów, nach związanych z hipowolemią (10).
płynem fizjologicznym z dodatkiem hepa- komórek endothelium naczyniowego W przypadkach, kiedy proponowany
ryny (2 jednostki na 1 ml NaCl) (5). i mięśni. Szybko zmieniające się warunki schemat postępowania ze względu na
hemodynamiczne wymagają pewnej ada- brak wymienionych powyżej preparatów
PA
YNOTERAPIA ptacji ze strony układu krążenia i oddy- jest niemożliwy, leczenie należy prowadzić
Płynoterapia w wielu stanach zagroże- chania. Przy zbyt szybkim wlewie mogą innymi sposobami. Ze względu na swoje
nia życia zwierzęcia, a przede wszystkim pojawić się objawy uboczne w postaci właściwości onkotyczne najkorzystniej
we wstrząsie, jest podstawową metodą przyspieszenia i spłycenia oddechów oraz jest zastosować w takich przypadkach
leczenia, mającą na celu przywrócenie drżeń mięśniowych (8). W takich przy- roztwory koloidowe. Z dostępnych na
odpowiedniej perfuzji w tkankach, a co padkach wlew należy na krótką chwilę rynku preparatów, w pierwszym etapie
za tym idzie ochronę poszczególnych przerwać, a następnie ponownie wdrożyć, płynoterapii można zastosować Dek-
narządów przed skutkami niedokrwienia zmniejszając szybkość przepływu. U psów stran 40 000 w dawce 7-10 ml/kg mc.,
i niedotlenienia. W pierwszym etapie ras dużych (powyżej 30 kg) problem hydroksyetylowaną skrobię dystrybu-
postępowania powypadkowego naczelną ten ma mniejsze znaczenie, ponieważ owaną w preparatach HAES 6% i 10%
zasadą jest wyrównanie deficytu objęto- szybkość przepływu częściowo redukuje w dawce 10-20 ml/kg mc., roztwory że-
ści krwi krążącej poprzez szybkie przeta- średnica wenflonu. W trakcie obserwacji latyny w preparacie Haemaccel w dawce
czanie płynów, nieco mniejsze znaczenie pacjenta podczas wlewu należy zwrócić 20 ml/kg mc. Najmniej satysfakcjonującą
ma w tym okresie ich jakość. Powyższe uwagę na to, czy płyn dostaje się ściśle metodą uzupełnienia niedoborów krwi
stwierdzenie nie oznacza wcale, że dobór do światła naczynia krwionośnego. Poza- i przywrócenia prawidłowego przepływu
płynu, jaki zastosujemy w pierwszym naczyniowe podanie 7,2 % NaCl powoduje tkankowego jest podawanie tylko kry-
okresie leczenia wstrząsu, jest całkowi- bowiem podrażnienie okolicznych tkanek staloidów (6). Największą ich wadą jest
cie obojętny, trzeba natomiast wyraz
nie i wystąpienie silnego odczynu zapalnego. bardzo krótki czas utrzymywania się
zaznaczyć, że jeżeli w danym momencie Niestety, w Polsce nie ma w sprzedaży w krążeniu, a co za tym idzie potrzeba
nie posiadamy proponowanych w dalszej dostępnych gotowych 7,2-7,5% roztwo- podawania ich w dużych objętościach.
części artykułu płynów, to nie należy rów NaCl. Roztwór taki można natomiast Następstwem przetaczania dużych ilości
tracić czasu na ich poszukiwanie, lecz przygotować ex tempore z dostępnych, krystaloidów jest pogorszenie dostarcza-
wdrożyć jak najszybciej leczenie środ- dystrybuowanych w 10-ml ampułkach nia tlenu do tkanek poprzez wywoływanie
kami, którymi dysponujemy. roztworów 10% chlorku sodowego. obrzęku w wielu regionach ciała (8, 10).
Współcześnie najkorzystniejszą me- W stanach hipowolemii efekt kliniczny Pojawiające się niekiedy po przetoczeniu
todÄ… normalizacji wskaz
ników hemo- po stosowaniu hipertonicznego roztworu dużych objętości krystaloidów obrzęki
dynamicznych oraz poprawy perfuzji NaCl jest widoczny już w kilka minut obwodowe mogą być mylnie interpreto-
narządowej jest stosowanie hipertonicz- po zakończeniu wlewu i utrzymuje się wane jako przewodnienie. Dodatkowo
nych roztworów NaCl. Główną zaletą ok. 1,5 do 2 godzin. Jeżeli hipowole- masywne przetaczanie krystaloidów
takiego postępowania jest osiągnięcie mia wynika z utraty krwi na skutek może zwiększać podatność tkanek na
w szybkim czasie, przy wykorzystaniu wynaczynienia zewnętrznego lub we- zakażenia oraz pogarszać gojenie się ran
małej objętości taniego płynu, znaczą- wnętrznego należy pamiętać, że 7,2% i zespoleń (10). Mimo powyższych wad
cego wzrostu objętości w przestrzeni roztwór NaCl  ściąga tylko z obwodu krystaloidy są najtańszym i najłatwiej
naczyniowej. W badaniach u ludzi płyn do łożyska naczyniowego. Należy dostępnym w każdej praktyce rodzajem
i zwierząt stwierdzono, że w stanach zatem wyraz
nie podkreślić, że wlew płynów. W leczeniu hipowolemii u pa-
wstrząsu (za wyjątkiem kardiogennego), hipertonicznego NaCl jest postępowa- cjentów powypadkowych najkorzystniej
w ostrych stanach pourazowych, któ- niem doraz
nym, polegającym na  wy- jest wykorzystać płyn Ringera czysty
rym mogą towarzyszyć lub towarzyszą pożyczeniu płynu śródkomórkowego. lub alkalizowany mleczanem, płyn wie-
uszkodzenia mózgu i płuc, w stanach Oczywiście,  pożyczony płyn należy loelektrolitowy (PWE), płyn fizjologiczny
pokrwotocznych, jako pierwszy powi- oddać kontynuując płynoterapię roz- (0,9% NaCl). Bezelektrolitowych roztwo-
nien być zastosowany 7,2-7,5% roztwór tworami izotonicznymi krystaloidów lub rów 5% glukozy nie należy stosować ze
NaCl (3, 8, 10). Płyn podajemy w daw- koloidów. Z dostępnych na rynku kolo- względu na bardzo łatwe przechodzenie
ce 4 ml/kg mc. w szybkim, trwającym idów do kontynuacji leczenia płynami do tkanek co może doprowadzać do prze-
2-5 min wlewie (najkorzystniej z szybko- zalecany jest Dekstran 70 000. Dzięki wodnienia. Krystaloidy należy podawać
ścią 1 ml/kg/min). Takie postępowanie swoim właściwościom utrzymuje się on szybko w tzw.  masywnym wlewie , ze
powoduje przyrost objętości śródnaczy- w krążeniu dłużej niż Dekstran 40 000, względu na ich bardzo krótki czas utrzymy-
niowej o 8-12 ml/kg mc., następstwem poprzez zmniejszenie lepkości krwi ma wania się w krążeniu. W pierwszej godzinie
czego jest wzrost ciśnienia tętniczego również działanie przeciwzakrzepowe. wlewu u psów wskazane jest podawanie
i pojemności wyrzutowej serca oraz ra- Dekstran 70 000 podajemy w dawce płynów o objętości 80 ml/kg mc., u kotów
dykalna poprawa ukrwienia wszystkich 7-15 ml/kg mc. w ciÄ…gu 20-30 min. 50 ml/kg mc. (5).
narządów. W trakcie podawania stężo- Należy pamiętać, aby nie przekraczać
nych roztworów NaCl powinniśmy przez objętości większych niż 15 ml/kg, BADANIE OGÓLNE, OCENA
cały okres wlewu starannie obserwować ponieważ mogą one powodować zabu- UKA
ADU ODDECHOWEGO
pacjenta. Ponieważ ustawienie szyb- rzenia krzepnięcia krwi. Współcześnie I SERCOWO-NACZYNIOWEGO
kości wlewu na poziomie 1 ml/kg/min preferowanym modelem postępowania W okresie intensywnego nawadniania
w warunkach ambulatoryjnych jest w leczeniu ostrej hipowolemii jest sto- pacjenta koloidami bÄ…dz
krystaloidami
dosyć trudne, zwłaszcza u małych psów sowanie mieszaniny 7,2% roztworu należy przeprowadzić szczegółowe ba-
i kotów, regulację przepływu możemy NaCl i dekstranu 70 000. W Niemczech danie kliniczne. Podobnie jak w badaniu
LISTOPAD-GRUDZIEC
" 6/2004
46
WETERYNARIA
ANESTEZJOLOGIA/INTENSYWNA TERAPIA
W PRAKTYCE
wstępnym, ocenę pacjenta rozpoczyna- miejscowe w postaci okładów z lodu charakteru urazu. Przy urazach głowy, je-
my od kontroli układu oddechowego lub zimnej wody (szczególnie przydatne żeli zmiany o charakterze pierwotnym nie
i krążenia. w przypadkach krwawień z jamy noso- spowodują śmierci, na skutek zaburzeń
W planie badania należy: wej). Okłady ze schłodzonego riwanolu przepływu krwi, dostawy tlenu oraz braku
 policzyć ilość oddechów, częstość ak- i jałowej gazy należy przykładać rów- energii niezbędnej do przemian wewnątrz-
cji serca, zbadać tętno i określić jego nież na sączące krwawienia obwodowe. komórkowych dochodzi do powstania
charakter, W miejscach, gdzie z
ródło krwawienia wtórnych następstw uszkodzenia mózgu.
 ocenić charakter oddychania (wysiłek jest widoczne i dostępne, można zastoso- Podstawową przyczyną wtórnych uszko-
oddechowy oraz głębokość oddechów), wać przymoczki z gazy nasączonej trom- dzeń mózgu jest jego obrzęk, wynikający
 ocenić barwę błon śluzowych (spojów- biną (prep. Trombine 400), gąbki fibry- z przemieszczania się płynu z przestrzeni
ki, j. ustna, przedsionek pochwy lub nowe, trombinowe, żelatynowe lub gąbki zewnątrzkomórkowej do komórek. Bezpo-
napletek), czas wypełniania kapilar, z oksycelulozą. Działaniom miejscowym średnio po urazie obrzęk ma charakter
 obejrzeć i omacać okolicę nosa (defor- powinno towarzyszyć wspomagające le- naczyniopochodny. Powstaje na skutek
macje, krwawienia, szmer oddechowy), czenie farmakologiczne. W krwawieniach uszkodzenia bariery krew  mózg, co
 obejrzeć, omacać i osłuchać okolicę spowodowanych urazami, dobre wyniki powoduje zwiększenie przenikania płynu
gardła krtani i tchawicy (ponownie uzyskuje się stosując leki zawierające lub z osocza zawierającego białko do prze-
sprawdzamy czy nie ma niedrożności zwiększające powstawanie tromboplasty- strzeni śródmiąższowej. Białko zwiększa
dróg oddechowych  nasilony szmer ny. Lekiem takim jest etamsylat w prep. ciśnienie onkotyczne w tej przestrzeni,
oddechowy lub jego brak), Cyclonamine, zwiększający liczbę płytek, powodując ściąganie wody. Dochodzi
 obejrzeć i omacać klatkę piersiową uszczelniający naczynia krwionośne oraz do zwiększenia w jamie czaszki ciśnie-
(sprawdzić obecność ran penetrują- zmniejszający ich kruchość i łamliwość. nia hydrostatycznego. Gromadzący się
cych, występowanie bolesności danej Cyklonaminę podaje się powoli dożylnie w przestrzeni pozanaczyniowej płyn uci-
okolicy, omacać żebra (złamania), lub domięśniowo w dawce jednorazowej ska na tkankę nerwową, głównie istotę
sprawdzić symetrię ruchów klatki po 1-5 (2-10 ml) ampułek na psa, 1-2 am- białą, niszcząc struktury komórkowe.
obu stronach oraz obecność i miejsce pułek na kota. Inną grupę leków mają- Zaburzenia w utlenowaniu komórek
występowania uderzenia koniuszko- cych zastosowanie w leczeniu krwawień nerwowych oraz zmniejszony dowóz
wego serca, są inhibitory fibrynolizy. W praktyce składników energetycznych powoduje
 opukać i osłuchać klatkę piersiową dobre wyniki uzyskuje się stosując kwas uwalnianie się substancji o charakterze
(określić zmianę pola stłumienia traneksamowy prep. Exacyl  podawać cytotoksycznym  obrzęk cytotoksyczny.
opukowego, ocenić szmer oddechowy, powoli dożylnie w dawce 10 mg/kg mc. Uwalniane substancje powodują dalsze
brak lub występowanie rzężeń, lub kwas e-aminokapronowy (Acidum zmiany w przepuszczalności bariery
 zmierzyć temperaturę  u pacjentów E-aminocapronicum)  dożylnie  w po- krew  mózg, prowadząc do dalszych
z upośledzeniem funkcji układu odde- staci wlewu kroplowego w 0,9% NaCl obrzęków i martwicy.
chowego nie zaleca siÄ™ pomiaru tempe- w dawce 50 mg/kg mc. (w razie potrzeby Standardowe badanie neurologiczne
ratury w odbycie (zwiększone napięcie podawać kilka razy na dobę). można podzielić na etapy: badanie świa-
układu parasympatycznego), polecane domości, badanie nerwów czaszkowych,
jest użycie termometru na podczerwień BADANIE NEUROLOGICZNE badanie reakcji postawy, odruchów rdze-
(pomiar w uchu, j. ustnej, pod pachą, Kolejnym ważnym układem, który na- niowych, czucia skórnego i głębokiego.
okolicy opuszek palcowych) (2), leży dokładnie zbadać i ocenić, jest układ W przypadku urazu OUN najczęściej nie
 ocenić stopień napięcia skóry i jej nerwowy. O ile jest to możliwe, badanie ma czasu na tak skomplikowane bada-
ciągłość. należy przeprowadzić przed podaniem nie, często też oszołomienie zwierzęcia
silnych leków przeciwbólowych, środków po urazie nie pozwala na oszacowanie
W planie badania należy zwrócić uspokajających i anestetyków. Mając subtelnych odruchów, dlatego należy
szczególną uwagę na wszelkie z
ródła na uwadze potrzebę jak najszybszego skupić się na podstawowych odruchach
krwawień zewnętrznych. Podobnie jak wprowadzenia leczenia przeciwbólowego neurologicznych. Należą do nich: ocena
w badaniu wstępnym, likwidacja i zapo- oraz zapobieganie wtórnym następstwom podstawowych parametrów fizjologicz-
bieganie ubytkom krwi należą do prio- urazów ośrodkowego układu nerwowego, nych: temperatura, tętno, oddech zwie-
rytetowych zadań lekarza. U pacjentów badanie to powinno być przeprowadzone rzęcia, ocena świadomości: normalna,
powypadkowych dosyć rzadko zdarzają bezpośrednio po stabilizacji układu kar- depresja, otępienie, śpiączka, pobu-
się masywne krwawienia zewnętrzne diopulmonalnego. Do najczęściej występu- dzenie; ocena postawy i podstawowych
związane z uszkodzeniem dużego naczy- jących urazów mózgu należy wstrząśnie- reakcji ruchowych: postawa, chód oraz
nia tętniczego lub żylnego. Częściej ob- nie, stłuczenie, krwawienie nadoponowe podstawowych odruchów rdzeniowych:
serwuje się krwawienia z uszkodzonych lub podoponowe, przerwanie ciągłości odruch cofania czterech kończyn i czucie
błon śluzowych jamy nosowej lub ustnej tkanki mózgowej oraz obrzęk mózgu. bólu powierzchniowego i głębokiego.
oraz miąższowe krwawienia związane Śmierć zwierząt w okresie bezpośrednio Temperatura zwierzęcia może ulec
z naruszeniem ciągłości skóry i uszko- po wypadku najczęściej spowodowana jest zmianie przy zmianach ciśnienia śród-
dzeniem tkanek położonych głębiej, uszkodzeniem struktur mózgu, zwłaszcza czaszkowego, wynaczynieniach oraz
głównie mięśni. Jak już wcześniej wspo- pnia. Zmianom w tkance nerwowej często krwotokach śródmózgowych. Podczas
mniano, początkowo działania lekarza towarzyszy przerwanie ciągłości struktur wzrostu ciśnienia śródczaszkowego ob-
powinny sprowadzać się do doraz
nego kostnych otaczajÄ…cych OUN lub uszko- serwuje siÄ™ bradykardiÄ™, bradypnoe oraz
zabezpieczenia krwawiących miejsc, dzenia powstają na skutek działania na wzrost temperatury. Niedotlenienie mózgu
ostateczne leczenie chirurgiczne należy mózgowie śródczaszkowej fali ciśnienia powoduje tachykardię, tachypnoe oraz
przeprowadzić dopiero po stabilizacji pa- osiągającej niekiedy 2-4 atmosfer. Na wzrost temperatury. Ośrodki tych czyn-
cjenta. W przypadkach krwawień z błon pierwotne uszkodzenia mózgu nie mamy ności znajdują się w pniu mózgu i rdzeniu
śluzowych można zastosować działania wpływu, a ich rozmiar zależny jest od przedłużonym.
LISTOPAD-GRUDZIEC
" 6/2004
48
WETERYNARIA
ANESTEZJOLOGIA/INTENSYWNA TERAPIA
W PRAKTYCE
Normalna świadomość zwierzęcia cha- na skórę pomiędzy palcami. Prawidłowym Istotne jest przeciwdziałanie obrzękowi
rakteryzuje się prawidłową reakcją na odruchem będzie cofnięcie kończyny mózgu. Do niedawna uważano, że jed-
otoczenie, właściciela, lekarza, wołanie, do ciała. Jednocześnie oceniamy siłę nym z podstawowych leków, które należy
bodz
ce czuciowe. Podczas depresji zwierzę cofnięcia kończyny. Wyprost kończyny podawać w urazach mózgu są środki
wykaże reakcję dopiero na silny bodziec przeciwległej traktujemy jako patologię; kortykosterydowe w relatywnie wysokiej
wokalny lub bodziec czuciowy, podczas jest to objaw braku kontroli rdzeniowej dawce; np. deksametason 1-4 mg/kg, co
gdy w stanie otępienia odpowiedz
pojawi obu stron ciała. Reakcja zwierzęcia na 4-8 godzin. Ostatnie badania prowadzone
się dopiero na bodziec bólowy, a w śpiącz- dotyk kończyny będzie świadczyć o za- u zwierząt i ludzi wykazały, że podawanie
ce występuje brak reakcji nawet na chowanym czuciu, natomiast czucie sterydów w takich przypadkach nie przy-
bodziec bólowy. Śpiączka obserwowana głębokie traktujemy jako zachowane, nosi istotnych korzyści (3, 10). Bardzo
jest podczas uszkodzenia pnia mózgu lub jeśli jest objaw cofnięcia kończyny wraz wskazana natomiast jest terapia 7,5%
krwotoku w zakresie mózgu. Śpiączka z silną reakcją wokalną lub ruchową roztworem NaCl oraz mannitolem 20%
trwająca krótko, po której występuje czę- zwierzęcia na ból po uciśnięciu kleszczy- 0,5-1 g/kg podawanym w powolnym wle-
sto gwałtowne obudzenie wśród objawów kami hemostatycznymi na pazur lub kość wie dożylnym. Mannitol przed podaniem
hiperekscytacji, daje dobre rokowanie, palca. W tym przypadku samo cofnięcie należy podgrzać do temperatury 37 stopni.
natomiast stan trwający dłużej  kilka kończyny świadczy jedynie o zachowanej Leczenie diuretyczne kontynuujemy furo-
godzin  rokuje ostrożnie lub z
le. Stan po- spójności nerwu z rdzeniem. semidem w dawce 0,7 mg/kg iv. podając
budzenia, drgawki, hiperekscytacja mogą Obrażenia głowy charakteryzują często go 15 min po mannitolu. Ze względu na
powstać w trakcie podwyższenia ciśnienia deficyty funkcjonowania nerwów czaszko- niebezpieczeństwo wtórnego obrzęku
wewnątrzczaszkowego, postępującego wych. Wykonując testy reakcji na zagro- śródmiąższowego mózgu, po podaniu
w czasie obrzęku mózgu, krwawienia żenie, odruchów z
renicznych, obserwacji mannitolu najbezpieczniej jest stosować
śródmózgowego, wstrząsu mózgu, ucisku ruchów gałek ocznych za przedmiotem ten środek przy złamaniach czaszki lub
przy wgnieceniu czaszki. lub ręką możemy zaobserwować nierów- śródoperacyjnie po otwarciu czaszki.
Do oszacowania reakcji ruchowych ne z
renice (anisokoria), brak zamykania Pacjent zawsze powinien być zaopatrzo-
i postawy zwierzę musi stać o własnych oczu, rozszerzenie z
renic (mydriasis), co ny w tlen  z intubacjÄ… lub bez  przy
siłach. Zaburzenie postawy może wy- wskazuje na uszkodzenie NC II  nerwu zachowanej świadomości. Dla stabilizacji
stępować przy uszkodzeniu w zakresie wzrokowego. Te same testy pozwalają na krążenia wymagana jest płynoterapia.
układu równowagi, móżdżku, mózgu. ocenę nerwów II i IV, co odpowiednio obja- Po urazach mózgu zaleca się uniesienie
Narząd równowagi składa się z ośrod- wia się rozszerzeniem z
renic, opadaniem głowy 30 stopni powyżej poziomu serca.
kowego i obwodowego aparatu przed- powiek, zezem dolnobrzusznym (NC III), Jeżeli mamy taką możliwość, należy
sionkowego. Uszkodzenie w zakresie zezem grzbietowo-pośrodkowym (NC IV) kontrolować poziom glukozy utrzymując
jądra nerwu przedsionkowego objawia oraz zezem przyśrodkowym (NC VI). jej stężenie w zakresie 100-200 mg/dl.
się przekrzywieniem głowy, oczopląsem, Nerw trójdzielny (NC V) zaopatruje czucie W przypadkach hiperglikemii podawać
czasami turlaniem się wzdłuż długiej osi szczęki, żuchwy, powieki oraz rogówki, insulinę wg. efektu działania. U pa-
ciała oraz przeprostem kończyn jednej dlatego jego uszkodzenie manifestuje cjentów podejrzanych o urazy mózgu
strony ciała. Uszkodzenie obwodowe się brakiem czucia skórnego w szczęce, nie zaleca się podawania glukozy we
zlokalizowane w uchu środkowym i we- żuchwie, wewnętrznej stronie nozdrzy wlewie, chyba że jej poziom obniży się do
wnętrznym, spowodowane najczęściej oraz powiekach i rogówce. Brak mimiki 70 mg/dl. Płyny, za wyjątkiem mannito-
przez urazowe złamanie kości skalistej, twarzy, opadanie powieki, ucha, wargi, lu, można podawać chłodne, korzystne
manifestuje się podobnie jak w ośrodko- kącika ust, brak czucia w małżowinie jest również obniżenie temperatury ciała
wym aparacie przedsionkowym, jednak usznej wywołane jest porażeniem nerwu poniżej 35 stopni. Umiarkowana hipoter-
brak jest przeprostu kończyn jednej twarzowego (NC VII). Uszkodzenie nerwu mia znacząco zmniejsza zapotrzebowanie
strony ciała oraz zwierzęta dużo łatwiej przedsionkowo-słuchowego (NC VIII) tkanki nerwowej na tlen oraz ogranicza
kompensujÄ… ten deficyt. W trakcie powoduje objawy przedsionkowe oraz miejscowÄ… reakcjÄ™ zapalnÄ…. U zwierzÄ…t
badania należy zwrócić uwagę na krwa- głuchotę, nerwów językowo-gardłowego pobudzonych, z hiperwentylacją lub
wienia lub inne wypływy patologiczne oraz błędnego (NC IX oraz X) na głowie w przypadkach występowania drgawek
z kanałów słuchowych. Zaburzenia powoduje dysfagię, natomiast porażenie należy podać diazepam w dawce 0,25-
ruchów manifestujące się dysmetrią, nerwu podjęzykowego (NC XII) powoduje -0,5 mg/kg iv. Przy braku reakcji dawkę
drżeniem głowy, brakiem koordynacji wypadanie języka, ujemny  test knebla , tę można po 10-15 min powtórzyć. Jeżeli
i opanowania ruchów kończyn, sztyw- gdy zwierzę nie może usunąć językiem zachodzi konieczność znieczulenia, można
ność kończyn oraz oczopląs wskazują na ciała obcego z jamy gębowej (np. rączki zastosować barbiturany (Vetbutal w daw-
uszkodzenie zlokalizowane na poziomie kleszczyków hemostatycznych). Zabu- ce 5-10 mg/kg  ok. 1 ml/6-8 kg mc.) lub
móżdżku. Dodatkowo może pojawić się rzenia w zakresie nerwów czaszkowych propofol 5-7 mg/kg kontynuując wlew
uogólniona sztywność ciała, pochodząca mogą być spowodowane uszkodzeniem z szybkością 0,1-0,2 mg/kg/min. Analge-
z uszkodzenia w zakresie móżdżku lub ich przebiegu lub patologią ich jąder tykiem z wyboru jest fentanyl stosowany
mózgu. Spowodowana jest ona brakiem w OUN. WiÄ™kszość z jÄ…der umiejscowiona w dawce 2-5 µg/kg mc. powtarzanej co
hamującego działania górnego neuronu jest na dnie komory czwartej mózgu lub 30 min, nie więcej niż 4-krotnie. Lecze-
motorycznego na dolny. jej okolicy, dlatego obrzęk, krwawienie lub nie przeciwbólowe należy wspomagać
Najprostszy odruch rdzeniowy, który wstrząśnięcie tej okolicy może wiązać się podawaniem niesterydowych leków
można oszacować na zwierzęciu leżącym z rozległymi deficytami zewnętrznymi. przeciwzapalnych.
na boku, to odruch cofania kończyny, Postępowanie przy urazach głowy obej- Obrzęk mózgu powoduje wklinowanie
który uwidacznia nam spójne działanie muje: lokalizację urazu zewnętrznie na podnamiotowe, czyli przesunięcie mózgo-
łuku odruchowego w zakresie segmentu podstawie bardzo dokładnego omacywa- wia pod namiot mózgu i ucisk na śród-
rdzenia. Należy złapać za włosy między- nia oraz wewnątrz, na podstawie badania mózgowie. Może to spowodować wtórnie
palcowe lub ucisnąć, bez zadawania bólu, neurologicznego nerwów czaszkowych. krwawienie do pnia mózgu, co manifestu-
LISTOPAD-GRUDZIEC
" 6/2004
49
WETERYNARIA
ANESTEZJOLOGIA/INTENSYWNA TERAPIA
W PRAKTYCE
je się podobnie, jak krwawienie pierwotne wana. Dlatego uszkodzenie w zakresie cenie na stronę prawidłową lub, po pod-
podoponowe. Różnicą tych dwóch stanów mózgowia lub rdzenia kręgowego (GNM) łożeniu kartki pod łapę i przesunięciu jej
jest czas przebiegu. Podczas krwawienia spowoduje porażenie spastyczne poniżej w bok, obserwuje się przestawienie koń-
pierwotnego objawy pojawiają się szybko miejsca urazu. Kończyny podczas uszko- czyny z powrotem do pozycji prawidło-
z narastającym uciskiem na mózgowie dzenia typu GNM są przeprostowane wej. Włókna nerwowe proprioceptywne
i są stałe, czasami przejawiając tendencję spastycznie, ma miejsce silne napięcie leżą najpłycej w rdzeniu kręgowym i jako
do postępowania. Podczas wklinowania mięśni, odruchy segmentowe są wzmo- pierwsze ulegają uciskowi lub uszko-
zmiany pojawiają się póz
no po urazie żone oraz następuje osłabienie ruchów dzeniu. Czucie skórne można ocenić za
(godziny, dni) i zawsze postępują. Przed dowolnych. Uszkodzenie w zakresie pomocą odruchu ciągnięcia kończyny,
zabiegiem chirurgicznym należy ustalić przebiegu nerwu w kończynie (DNM) gdy zwierzę reaguje na pociąganie palców
przyczynę objawów neurologicznych spowoduje utratę napięcia mięśni, czyli lub skóry pomiędzy palcami, lub lekko
 różnicować krwawienie do pnia mózgu porażenie wiotkie. Kończyny podczas drapiąc igłą skórę w różnych miejscach
i ucisk z zewnątrz spowodowany obrzę- uszkodzenia typu DNM są wiotkie, nastę- na kończynach i tułowiu, obserwując
kiem mózgu, krwiakami, złamaniami puje brak lub osłabienie napięcia mięśni reakcję zwierzęcia lub ruch skóry. Czucie
doczaszkowym. Wykonanie zabiegu kończyn, odruchy rdzeniowe są czasem głębokie ocenia się uciskając kleszczyka-
w celu odbarczenia ucisku daje roko- normalne, ale zazwyczaj osłabione lub mi hemostatycznymi na pazur lub kość
wanie umiarkowane lub dobre, podczas ich brak. W niektórych przypadkach palca i obserwując gwałtowną reakcję na
gdy krwawienie do pnia mózgu wiąże się podczas podrażnienia odbytu lub tylnych ból. Ponieważ nerwy czucia głębokiego
z rokowaniem ostrożnym lub złym. części ciała obserwuje się machanie ogo- przebiegają najgłębiej w rdzeniu kręgo-
Do oszacowania urazów rdzenia kręgo- nem. Ze względu na to, że każdy odcinek wym, jako ostatnie ulegają urazowi. Brak
wego pomocnicze jest badanie kliniczne rdzenia odpowiada za unerwienie innej czucia głębokiego w kończynach oznacza
z oceną odruchów postawy i odruchów kończyny, wysokość uszkodzenia wywoła silne uszkodzenie rdzenia i znacznie
segmentowych oraz badanie radiogra- inny obraz zaburzeń neurologicznych. pogarsza rokowanie.
ficzne. Wszelkie badania należy wyko- Podczas bardzo ciężkiego uszkodzenia W przypadku urazów rdzenia, w odróż-
nywać z najwyższą ostrożnością, aby nie rdzenia szczególnym przypadkiem jest nieniu od urazów głowy, jednym z pod-
pogorszyć stanu zwierzęcia. W obrazie występujący bezpośrednio po urazie stawowych leków, którego skuteczność
RTG można stwierdzić złamanie, zwich- fenomen Schiff-Scheringtona. Polega udowodniono, jest metyloprednizolon
nięcie kręgosłupa, wypadnięcie dysku on na spastycznym porażeniu przednich w preparacie Solu-Medrol. Podanie mety-
międzykręgowego. Należy pamiętać, że kończyn i wiotkim porażeniu tylnych loprednizolonu w okresie do 8 godzin od
widoczny jest obraz obecny kręgosłupa, kończyn. Ciężki uraz odcinka Th2  L4 urazu w dawce 30 mg/kg mc., a następ-
który może znacznie się różnić od stanu powoduje, na skutek wstrząsu rdzenia nie 5,4 mg/kg/godz. znacząco poprawia
rdzenia kręgowego. Rdzeń może ulec wiotkość kończyn tylnych, a na skutek powrót funkcji neurologicznych.
wstrząśnięciu, uciskowi lub uszkodzeniu braku hamującego wpływu intumescen- U pacjentów z urazami w zakresie
ciągłości. Wstrząśnienie spowodowane cji lędz
wiowej na ramieniową, spastycz- rdzenia kręgowego podczas leczenia
jest zmianami ciśnienia lokalnego w za- ność kończyn piersiowych. zachowawczego lub chirurgicznego na-
kresie segmentu rdzenia, co manifestuje Do oceny odruchów rdzeniowych, leży zwrócić uwagę na stan wypełnienia
się zmniejszeniem lub brakiem przewod- oprócz odruchu cofania kończyny, pęcherza moczowego. Chwilowe odwra-
nictwa nerwowego oraz brakiem zmian warto zbadać na kończynie piersiowej calne porażenie mięśnia wypieracza
w obrazie RTG. Ucisk może być wywoła- odruch mięśnia prostownika nadgarst- moczu po urazie może spowodować nad-
ny przemieszczeniem trzonu kręgu lub ka promieniowego (m. extensor carpi mierne rozciągnięcie ściany pęcherza,
dysku, co powoduje silny ból i następowy radialis), leżącego poniżej łokcia po co w konsekwencji może doprowadzić
obronny skurcz mięśni. Przecięcia, nade- stronie zewnętrznej oraz odruchy mięśni do nieodwracalnego porażenia zupeł-
rwania rdzenia w przeglądowym obrazie dwugłowego i trójgłowego (m. biceps nego wypieracza. Założenie cewnika
RTG są niewidoczne. brachii, m. triceps brachii). Na kończy- oraz pielęgnacja okolicy ujścia dróg
Urazy obwodowego układu nerwo- nie miednicznej należy zbadać odruch moczowych zapobiegnie komplikacjom
wego mogą wyrażać się w uszkodzeniu rzepkowy, uderzając w więzadło proste i przyspieszy regenerację mięśniówki
górnego neuronu motorycznego (GNM), rzepki leżące pomiędzy rzepką, a wynio- pęcherza moczowego.
obejmującego mózgowie i rdzeń kręgo- słością piszczelową oraz odruch mięśnia W rokowaniu po urazach w zakresie
wy lub dolnego neuronu motorycznego piszczelowego przedniego (m. tibialis cra- OUN pomaga przeprowadzenie badania
(DNM), czyli jednostki neuromotorycznej nialis) leżącego poniżej kolana po stronie neurologicznego, nadal jednak trudno
obejmującej segment rdzenia, nerw zewnętrznej. przewidzieć rezultat leczenia, ze względu
z drogami zstępującymi i wstępującymi W badaniu czucia wyróżnia się: czucie na możliwość różnego przebiegu procesu
oraz mięsień. Istotnym jest różnicowa- proprioceptywne, które jako pierwsze gojenia, regeneracji w zakresie tkanki
nie tych dwóch stanów, co daje nam ulega uszkodzeniu ze względu na znaczną nerwowej. Szybka ocena oraz zdecydo-
informację o lokalizacji urazu. Mięśnie wrażliwość włókien nerwowych na ucisk, wane, często radykalne postępowanie
prostowniki kończyn posiadają własne czucie skórne zanikające w drugiej ko- pozwoli na lepsze prognozowanie powro-
napiÄ™cie antygrawitacyjne, które jest lejnoÅ›ci oraz czucie gÅ‚Ä™bokie pochodzÄ…ce tu do zdrowia wielu pacjentów. qð
znacznie silniejsze niż napięcie mięśni z receptorów umieszczonych w okostnej,
zginaczy. Górny neuron motoryczny ścięgnach i mięśniach, które zanika Piśmiennictwo zostanie opublikowane
powoduje nie tylko koordynację ruchów w ostatniej kolejności, ze względu na brak wraz z trzecią częścią artykułu.
wszystkich czterech kończyn, ale także otoczki mielinowej na nerwach.
wyhamowanie napięcia kończyn, tak by Czucie proprioceptywne bada się za dr n. wet. Piotr Skrzypczak
mógł się odbyć kontrolowany ruch. Koń- pomocą odruchu korektury, stawiając Katedra i Klinika Chirurgii
czyna pozbawiona hamującego wpływu stopę na stronie grzbietowej, po czym AR we Wrocławiu,
GNM będzie więc spastycznie wyprosto- w ciągu 0,5-1 sekundy następuje odwró- 50-366 Wrocław, pl. Grunwaldzki 51
LISTOPAD-GRUDZIEC
" 6/2004
50