\va
Pan(i)
data urodzenia
Rafał Jan Polar........................
(imię/iiniona i nazwisko)
miejsce urodzenia ...
...r.
(podpis posiadacza dyplomu)
Nr dyplomu
IM. TADEUSZA KOŚCIUSZKI
(nazwa uczelni)
(nazwa podstawowej jednostki organizacyjnej uczelni)
ukończenia studiów w formie
na kierunku
w specjalności
z wynikiem
i uzyskania
tytułu zawodowego
Kierownik podstawowej jednostki organizacyjnej
Rektor
Pieczęć
urzędowa
7 marca