Prawdy ogólne
każdy organizm stara się znalez
ć swoje miejsce w życiu
żyć jak najprzyjemniej, jak najwygodniej
" na przestrzeni lat, w drodze ewolucji wypracowane zostały zasady współżycia:
w wodzie, glebie, powietrzu&
między organizmami żywymi&
między mikroorganizmami a człowiekiem
Formy współżycia pomiędzy drobnoustrojami
" synergizm - współdziałanie: wzrostowy, toksyczny, zakaz
ny
" antagonizm  walka o tlen, składniki odżywcze, produkcja antybiotyków, bakteriocyn, toksycznych katabolitów (H2S)
" obojętność  rzadko
" metabioza  następstwo gatunków
Formy współżycia pomiędzy drobnoustrojami
synergizm - współdziałanie:
" negatywny: bakterie beztlenowe+tlenowe  w ranach, 2 gat. niechorobotwórcze = dział. chorobotwórcze,
zakażenie wirusowe + bakteryjne, maczugowce błonicy + gronkowce
" pozytywny: komensale w j.ustnej Haemophilus + gronkowce
Formy współżycia pomiędzy drobnoustrojami
" metabioza  następstwo gatunków, np. kwaśnienie mleka
* słodkie mleko - dużo laktozy: Streptococcus lactis fermentacja laktozy kwas mlekowy pH
* kwaśne mleko: Lactobacillus pH
* gnicie: bakterie gnilne rozkład białek, mleko nie nadaje się do spożycia
" zjawisko b. częste w naturze (woda, gleba)
Formy współżycia: mikroorganizm-gospodarz
" symbioza  wyraz
na kooperacja , E.coli  produkcja witamin B, K
" komensalizm  większość flory fizjologicznej, brak wyraz
nych cech symbiozy
" pasożytnictwo  drobnoustroje chorobotwórcze (pasożyty, patogeny, zawsze wirusy)
wywołują objawy choroby, posiadają różne cechy wirulencji
Ale !!!
" symbioza, komensalizm
* oportunizm  w określonych warunkach komensale stają się pasożytami zakażenia oportunistyczne !!!
np. grzyby, enterokoki, pałeczki Gram-ujemne
" pasożytnictwo
* nosicielstwo  patogeny stajÄ… siÄ™ komensalami,
obecność patogenów we florze fizjologicznej bez objawów choroby,
np. gronkowce złociste, pneumokoki, meningokoki, nosiciel  z
ródło zakażenia !!!
Ciało ludzkie zawiera ponad 1014 komórek, z których tylko około 10% jest właściwymi komórkami ciała ludzkiego
Pozostałe to komórki mikroorganizmów, które składają się na stałą mikroflorę gospodarza
Mikroflora ta bezpośrednio i pośrednio uczestniczy w normalnym rozwoju układów fizjologicznych, pokarmowych i
obronnych ludzi i zwierzÄ…t
Flora fizjologiczna
" przykład harmonijnego współżycia drobnoustrojów z gospodarzem
" niezwykle złożony ekosystem
" uwarunkowany szeregiem czynników, tzw. równowaga fizjologiczna
Flora fizjologiczna
" stała - zależy od wieku, miejsca, wilgotności, tlenu, diety, odporności, środowiska....
" przejściowa - okresowa kolonizacja komensalami lub patogenami, przez godziny, dni, tygodnie.. bez objawów choroby
Zasiedlanie organizmu  proces niezwykle skomplikowany
noworodek  rodzi się jałowy
w pierwszych godzinach kolonizuje siÄ™:
* florÄ… matki - lepiej * otoczenia  gorzej
" tylko nieliczne gatunki mają możliwość kolonizacji  gatunki pionierskie
" w zależności od różnych czynników ustala się zbiorowisko ostateczne, o dużym zróżnicowaniu gatunkowym i dużej dynamice
" istotna zmiana miejscowych warunków, np. wyrzynanie się zębów w jamie ustnej  nowe gatunki
Ekosystem jamy ustnej
ekosystem  wzajemne stosunki pomiędzy żywymi organizmami a ich środowiskiem
Jama ustna - zróżnicowane środowisko bytowania
" posiada kilka odrębnych środowisk (compartment), które zasiedlają charakterystyczne dla każdego z nich drobnoustroje
" tkanki miękkie, tkanki twarde, ślina , płyn dziąsłowy
* właściwości tych środowisk zmieniają się stale: w ciągu życia, wyrzynania się zębów, wypadania zębów, leczenia, jedzenia...
Zasiedlanie jamy ustnej
" 1 dzień  flora matki i otoczenia
" 2 dzień - kolonizacja powierzchni błony śluzowej paciorkowcami jamy ustnej (zieleniące)  gł. Streptococcus salivarius,
potem: Lactobacillus, Neisseria,Corynebacterium, Candida, przejściowo różne drobnoustroje matki, środowiska..
" wyrzynanie się zębów mlecznych  pojawia się: Streptococcus sanquis,
beztlenowce: Actinomyces, Rothia, Fusobacterium, Prevotella,Leptotrichia,Vibrio..
" wyrzynanie się zębów trzonowych  Streptococcus mutans,
więcej bakterii beztlenowych: w.w +Porphyromonas, Treponema.. (pojawienie się szczelin dziąsłowych)
Mikroflora jamy ustnej
" dorośli  stała mikroflora względnie stabilna,
tworzÄ… siÄ™ zbiorowiska charakterystyczne dla:
* policzka (S.sanquis, S.mitis)
* języka (S.salivarius, S.anginosus, S.mitis,Veilonella, Actinomyces)
* podniebienia  duża osobnicza zmienność
* zębów  płytka nazębna
" osoby starsze  mniej zębów, protezy...
więcej drożdżaków, jelitowych pałeczek Gram(-), gronkowców złocistych
Flora fizjologiczna
" Skóra  104-106 , więcej w miejscach wilgotnych, poniżej pasa (odbyt), w fałdach skórnych
Staphylococcus epidermidis (85-100%populacji)
Corynebacterium sp. (55%)
Propionibacterium acnes (45-100%)
głębsze warstwy, gruczoły potowe, łojowe  bakterie związane z trądzikiem
Staphylococcus aureus (0-5-10%)  nosicielstwo rzadko
Candida - w wilgotnych miejscach, między palcami nóg, pępek, pod paznokciami..
przejściowo: bardzo różne drobnoustroje: pałeczki Gram(-), laseczki tlenowe...
" Przewód słuchowy zewnętrzny, końcowy odcinek cewki, przedsionek pochwy - podobnie jak skóra
Flora fizjologiczna  drogi oddechowe
" Nos - 104- 105 Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium spp.
Staphylococcus aureus (20-40%)  nosicielstwo!!! przejściowo: flora jamy ustnej
" Jama ustna, gardło  108- 109, bakterie tlenowe:
- -hemolizujÄ…ce Streptococcus (zieleniÄ…ce, niehemolizujÄ…ce) +++, Neisseria +/++, Corynebacterium +/++,
Moraxella catarrhalis+, mykoplazmy +
beztlenowce: Fusobacterium, Bacteroides,Peptostreptocococcus, Veilonella, Prevotella,Porphyromonas Actinomyces,
Spirillum, Treponema.....+++
nosicielstwo: Staphylococcus aureus,Streptococcus pyogenes,Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Corynebacterium diphteriae, Neisseria meningitidis
grzyby: Candida spp.
" Dolne drogi oddechowe - jałowe!!! do kolonizacji dochodzi po infekcji wirusowej zniszczenie nabłonka
rzęskowego przez namnażające się wirusy wtórne zakażenia bakteryjne
Flora fizjologiczna  przewód pokarmowy
" przełyk  105 , przejściowa z jamy ustnej, pożywienia
" żołądek  103 , niskie pH, Helicobacter pylori (30-80%)
" jelito cienkie  105, Lactobacillus,Bacteroides, Prevotella,,,-
" jelito grube  1012 , ok. 95% beztlenowce
beztlenowce: Bacteroides +++,Bifidobacterium ++, Fusobacterium, Prevotella,Eubacterium, Lactobacillus,
Treponema, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens, Clostridium difficile....
tlenowce: E.coli +++, inne Enterobacteriaceae: Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter...., Bacillus,
Enterococcus, Streptococcus
grzyby: Candida, Geotrichum candidum
nosicielstwo: Salmonella, Shigella
Flora fizjologiczna  pochwa, 104 - 107
" przed pokwitaniem: pH obojętne, gronkowce, paciorkowce, maczugowce...
" pokwitanie:  pH kwaśne, Lactobacillus acidophilus  rozkłada glikogen utrzymuje pH !!!
ale mogą być Streptococcus agalactiae (20-30%), Candida, Listeria monocytogenes,
beztlenowce: Bacteroides, Peptostreptococcus, Mobiluncus, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum,
Actinomyces
" po menopauzie: ph
mniej Lactobacillus więcej E.coli i flory mieszanej
Flora fizjologiczna - znaczenie
" zajmują miejsce wiązania się patogenów z receptorami (adherencja)
" wydzielają mucyny (śluz)  chroni przed przyleganiem patogenów
" wydzielają kofaktor do syntezy czynników krzepnięcia II, VII, X, XI, witaminy
" wydzielają substancje uszkadzające inne patogeny: metabolity (kw. tłuszczowe  Salmonella), bakteriocyny, antybiotyki
" stymulują odnowę nabłonka, inaczej jelita są atoniczne
" bakterie jelitowe biorą udział w degradacji kw. żółciowych, węglowodanów
" pobudzają układ odpornościowy  krzyżowo reagujące przeciwciała inaktywują patogeny
Flora fizjologiczna
" przykład harmonijnego współżycia drobnoustrojów z gospodarzem, niezwykle złożony ekosystem, uwarunkowany
szeregiem czynników = równowaga fizjologiczna - nie należy jej zaburzać!!!
!!! jeżeli stała flora jest zaburzona - przypadkowe bakterie łatwiej kolonizują, namnażają się, wywołują zakażenie
natura nie lubi pustki, każda nisza ekologiczna jest natychmiast zapełniana,
w organizmie, w środowisku, np. szpital  selekcja flory opornej
Patogen - zdolny wywołać zakażenie w określonych warunkach - cechy:
" Chorobotwórczość  zdolność wywołania choroby, zakażenia, cecha rodzaju, gatunku, szczepu - uwarunkowana
czynnikami wirulencji
" Wirulencja, zjadliwość  stopień chorobotwórczości zależny od szczepu, organizmu i wzajemnych interakcji !!!
szczepy: wysoce zjadliwe (wirulentne), średnio, słabo, niechorobotwórcze
" Inwazyjność  zdolność wnikania do komórek, rozprzestrzeniania w tkankach, krwi...
szczepy inwazyjne - gronkowce, słabo inwazyjne  laseczki tężca, maczugowce błonicy
Patogeny - podział
" obligatoryjne wewnątrzkomórkowe
wirusy, riketsje, chlamydie namnażaja się tylko w żywej komórce
" fakultatywne wewnątrzkomórkowe
prątki, brucelle, listerie.. namnażają się na podłożach sztucznych
" zewnątrzkomórkowe
gronkowce, paciorkowce, pałeczki Gram(-).. namnażają się na podłożach sztucznych
Czynniki zjadliwości  bakteria może mieć wiele!!!
" ułatwiające kolonizację  gardło, drogi moczowe, pokarmowe
* fimbrie (białka)  ułatwiają adhezję do swoistych struktur komórki, stymulują swoiste przeciwciała blokujące  E.coli,
Neisseria gonorrhoeae, Vibrio cholerae
* białka powierzchniowe  Streptococcus pyogenes (M,F)
* śluz, slime tworzenie biofilmu  utrudniona, fagocytoza, penetracja antybiotyku
- naturalny biofilm  płytka nazębna
- mukowiscidoza - Pseudomonas aeruginosa
- tworzywa sztuczne (cewniki, protezy, zastawki)  S. epidermidis..
" ułatwiające inwazję  wnikanie do komórki
* białka-inwazyny (Listeria monocytogenes, Salmonella, Shigella)
* rzęski  Helicobacter pylori, są swoiste IgA unieruchamiające
" otoczki  utrudniają aktywację dopełniacza i fagocytozę, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meneigitidis, H.influenzae
b, Klebsiella pneumoniae
" białka wiążące receptor Fc Ig  S.aureus (A), S.pyogenes (G), laktoferrynę, fibronektynę
" działające bezpośrednio toksycznie na komórkę  toksyny, egzoenzymy
Toksyny bakteryjne
egzotoksyny
Białka
Uwalniane przyżyciowo do środowiska
Gram(+) i Gram(-)
Swoiste gatunkowo
domena wiążąca (A) specyficzny receptor, domena aktywna(B) -toksyczna
Toksyczność silna, zróżnicowana
Silne antygeny  swoiste antytoksyny neutralizujÄ…ce
Wrażliwe na temperaturę >60o
Toksoid (działanie temp. formaliny)  w szczepionkach
endotoksyny
Lipopolisacharydy (w ścianie kom)
Uwalniane po rozpadzie (lizie) komórki
Gram(-) tylko!!!
nieswoiste
Wiążą niespecyficzne receptory, toksyczność  lipid A (wstrząs endotoksyczny)
SÅ‚absza, podobna
Słabe antygeny  przeciwciała nie działają protekcyjnie
Stabilne
Nie można przeprowadzić w toksoid  nie ma szczepionki
Egzotoksyny
" Clostridium tetani  tetanospazmina, hamuje uwalnianie neuroprzekaz
ników w neuronach ruchowych porażenie
spastyczne
" Clostridium botulinum  hamuje wydzielanie acetylocholiny z zakończeniach nerwowych porażenie wiotkie
" Clostridium perfringens  rozerwanie błon komórkowych nekroza, hemoliza
" Corynebacterium diphteriae- hamuje syntezę białek cytoplazmatycznych (profag warunkuje wytwarzanie  szczepy
lizogenne)
" Streptococcus pyogenes  uwalnianie Il-1, Il-6, TNF, uszkodzenie śródbłonka  wysypka w płonicy
" Staphylococcus aureus  enterotoksyna, ekfoliatyna, TSST, hemolizyny
" Vibrio cholerae - cyklazy adenylowej, biegunka
" Shigella shigae - Il-1, Il-6, TNF, uszkodzenie enterocytów, biegunka
" E.coli  enterotoksyny, werotoksyny...
Enzymy  toksyczne - agresyny
" Koagulaza  ścina plazmę krwi wytrącony włóknik chroni gronkowce przed fagocytozą
" Hialuronidaza  hydrolizuje kwas hialuronowy rozprzestrzenianie się gronkowców, paciorkowców
" Kolagenaza  degraduje kolagen - Clostridium perfringens
" Fibrynolizyna  rozkłada włóknik - gronkowce, paciorkowce..
" Leukocydyna  uszkadza leukocyty - gronkowce
" Hemolizyny  liczne bakterie
" Proteazy - inaktywujÄ…ce IgA  H.influenzae, N.gonorrhoeae
" Katalaza, lipaza, nukleazy, lecytynaza..
" Siderofory  wychwytują Fe, bardziej oporne na działanie przeciwciał
" Adherencja  adhezja, przyleganie struktur bakterii do odpowiednich receptorów na komórce gospodarza
" Kolonizacja  przejściowe wniknięcie drobnoustrojów mogą połączyć się z receptorami, namnożyć i dać zakażenie
endogenne, mogą być usuwane na zewnątrz, np. kolonizacja chorego florą szpitalną
" Kontaminacja  zanieczyszczenie,  zakażenie drobnoustrojami środowiska zewnętrznego: woda, pokarm, powietrze,
narzędzia, aparatura...
" Nosicielstwo  dłuższa kolonizacja patogenami, nosiciel może być z
ródłem kolonizacji/zakażenia dla innych
osób/chorych,
nosiciel stały, okresowy
" Translokacja  samoistne przemieszczanie się bakterii poza przewód pokarmowy  krew, układ chłonny, tkanki,
" sprzyjają: niedokrwienie trzewi, zaburzenie składu flory, uszkodzenie miejscowej obrony, antybiotyki, żywienie
pozajelitowe, ph w żołądku, urazy wielonarządowe, oparzenia, chemioterapia, wcześniactwo, stan przedagonalny..
" Zakażenie  namnażanie się w określonych tkankach objawy choroby
" Zakażenie oportunistyczne  wywołane przez komensale w pewnych okolicznościach medycznych, np.
* niedobór immunologiczny  AIDS;
* leczenie antybakteryjne  Clostridium difficile, grzybice;
* urazy, zabiegi chirurgiczne - flora fizj. dostaje się do miejsc pierwotnie jałowych
" Intoksykacja  objawy choroby związane z wytworzoną toksyną, nie z obecnością bakterii
Podział zakażeń w zależności od z
ródła zakażenia
" antroponoza  człowiek-człowiek, zakażenia występują tylko u ludzi, np. rzeżączka, kiła, błonica, posocznica
meningokokowa
" antropozoonoza  zwierzę-człowiek, tzw. choroby odzwierzęce: bruceloza, listerioza, wścieklizna
" zoonoza  zwierzÄ™-zwierzÄ™, np. parwowiroza
" sapronoza, saprozoonoza  zakażenie ze środowiska zewnętrznego: woda, gleba  listerioza, kampylobakterioza
" zakażenia endogenne  własna flora
" zakażenia egzogenne  drobnoustroje z zewnątrz: inny chory, nosiciel, pokarm, środowisko, aparatura medyczna..
Ziarenkowce Gram-dodatnie środowisko naturalne, skóra, ucho, jama ustna, kał, mocz
katalazo-dodatnie (+), katalazo-ujemne (-)
ważne  często są chorobotwórcze
" Staphylococcus (+) gronkowce
" Streptococcus (-) paciorkowce
" Enterococcus (-) enterokoki, paciorkowce kałowe
mniej ważne  gł. saprofity, zakażenia oportunistyczne
" Micrococcus (+) Stomatococcus (+) Alloilococcus (+) Aerococcus (-) Gemella (-) Pediococcus (-) Leuconostoc (-)
Staphylococcus  gronkowce różne gatunki różnie kolonizują człowieka
koagulazo-dodatnie
" S. aureus  złocisty
nosicielstwo 20-40-60% !!!
" S. intermedius  zwierzęta
" koagulazo-ujemne  CNS
*wrażliwe na nowobiocynę
" S. epidermidis  skórny S. haemolyticus, S. capitis S. hominis, S. warnei S. saccharolyticus, S. hyicus
" S. auricularis, S. simulans..
*oporne na nowobiocynÄ™
" S. saprophyticus S. xylosus, S. cohnii S. sciuri, S. lentus..
S. aureus  chorobotwórczość zakażenia praktycznie w każdym miejscu
" skórne  mieszków włosowych (czyrak, jęczmień, ropnie mnogie), liszajec, zanokcica, zastrzał, ropnie, ropowica, rana
pooeracyjna
" głębokie  szpiku, kości, stawów, zatok, ucha środk. i zewn., płuc (po grypie), opon mózgowo-rdzeniowych,
bakteriemia, posocznica, zapalenie wsierdzia, ropnie w narządach wewnętrznych (płuca, nerki, mózg)
" SSSS  staphylococcal scalded skin syndrom (zespół skóry oparzonej, złuszczające zapalenie skóry), lżejsza postać -
liszajec pęcherzowy, płonica gronkowcowa
" TSS  toxic shock syndrom (zespół wstrząsu toksycznego, choroba tamponów)
" zatrucia pokarmowe  tzw. wczesne
S. aureus  czynniki zjadliwości różnie w poszczególnych szczepach
" egzotoksyny
* TSST-1 (pyrogenna, niewydolność wielonarządowa, wstrząs)
* enterotoksyny A  F (pyrogenne, odruch wymiotny, superantygen)
* eksfoliatyna - t. epidermolityczna (pęcherze, łuszczenie skóry)
* leukocydyna (niszczy neutrofile i makrofagi)
* hemolizyny: (t. dermonekrotyczna), , ,
" enzymy  koagulaza, fibrynolizyny (staphylokinaza), nukleazy (DNA-aza), hialuronidazy, fospolipazy, lipazy, proteazy...
" inne  clamping factor, białko A, otoczka, glikokaliks, slime, białka wiążące fibrynę, kolagen, fibrynogen, witronektynę..
Gronkowce  czynniki ryzyka
" niedobory odpornościowe  neutropenia, defekt chemotaksji, opsonizacji, zabijania wewnątrzkomórkowego
" wcześniactwo, cukrzyca, urazy, oparzenia, przeszczepy
" hypergammaglobulinemia IgE (atopowe zapalenie skóry)
" choroby nowotworowe (krwi)
" choroby serca  operacje sercowo-naczyniowe
" ciało obce  protezy naczyniowe, kostne, stawowe, zastawki, cewniki naczyniowe, otrzewnowe !!!  zakażenia
odcewnikowe gł. CNS
" zakażenie wirusem grypy
" terapia antybiotykami (szczepy MRSA)
Gronkowce  diagnostyka
" typowe zakażenie  wydzielina ropna !!! odporność: fagocytoza przez granulocyty
" bad. mikroskopowe  Gram(+), ułożone w grona !!
" hodowla - podłoża: agar zwykły, a. z krwią, a. Chapmana (z solą i mannitolem)
kolonie: białe, żółtawe, wzrost po 18-24godz.
" identyfikacja - koagulaza, CF (clamping factor), rozkład
mannitolu, dezoksyrybonukleaza, katalaza(+)
Gronkowce - oporność
" PSSA (Penicillin Sensitive S. aureus) - ok. 5 - 10%
lek z wyboru: penicylina
" MSSA (Meticillin Sensitive S. aureus) - większość
lek z wyboru: kloksacylina (Syntarpen)
" MRSA (Meticillin Resistant S. aureus) - w szpitalach 5  20  50  80%
często oporne na inne grupy, np. fenotyp MLSB
" MRCNS, MRSE  oporne na metycylinę gronkowce koagulazo-ujemne praktycznie większość izolowanych szczepów 
60  80 - 90%
lek z wyboru: wankomycyna, w Polsce nie ma szczepów opornych, w świecie są: VISA, VRSA , linezolid,
daflopristyna/chinupristyna (Synercid)
Oporność na penicylinę  plazmidowa przenoszona przez bakteriofagi (transdukcja)  produkcja penicylinazy
Oporność na metycylinę  chromosomalna, gen mecA  nowe białko PBP 2a (szczepy heterogenne i homogenne), kładziemy
krążek z oksacyliną lub cefoksytyną, klinicznie oporność na wszystkie antybiotyki -laktamowe
Leki alternatywne: makrolidy, klindamycyna (TSSS), cef.I -IV gen., fluorochinolony, kotrimoksazol, kwas fusydowy,
mupirocyna (nosicielstwo)
Streptococcus  paciorkowce bardzo liczne gatunki, kolonizują gł. j. ustną i gardło ludzi i zwierząt
podstawa różnicowania  typ hemolizy !!!
" ß-hemolizujÄ…ce S. pyogenes (gr. A), S. agalactiae (B), gr. C, F, G
" -hemolizujące   zieleniące - viridans większość komensale j. ustnej
S. pneumoniae  znaczna chorobotwórczość (otoczka) S. mitis, S. oralis, S. sanquis,
" -hemolizujące  zwykle komensale S. salivarius, S. mutans (próchnica)
S. pyogenes  zjadliwość zróżnicowana od szczepu
" toksyna erytrogenna - wysypka płonicza, pyrogenna
" egzotoksyna A - podobna do TSST-1, wstrzÄ…s toksyczny
" egzotoksyna B - niszczenie tkanek  zapalenie powięzi
" hemolizyny  streptolizyna O (test ASO), streptolizyna S
" enzymy, czynniki rozprzestrzeniania - hialuronidaza, proteinazy, streptokinaza, nukleazy...
" białka - białko M (antyfagocytarne), białko F (adhezyjne, wiąże
fibronektynę), białko G (wiąże Fc IgG), otoczka hialuronowa
" wielocukier C i antygeny błony cytoplazmatycznej -podobne do
ludzkich antygenów serca, stawów, nerek  autoagresja
S. pyogenes  chorobotwórczość
zakażenia ropne, mniej nasilone niż gronkowcowe
" zapalenie gardła i migdałków - angina paciorkowcowa
" płonica  angina z wysypką, malinowy język, łuszczenie skóry
" zap. ucha środkowego, zatok, płuc  częściej jako przewlekłe
Powikłania nieropne  gorączka reumatyczna (zap. serca, stawów, pląsawica), kłębuszkowe zapalenie nerek, rumień
guzowaty
" skórne  róża, liszajec, niesztowice, ropnie, zakażenia przyranne różnego typu, cellulitis (zap. skóry i tkanki łącznej)
" martwicze zap. powięzi (często z beztlenowcami)
" bakteriemia, posocznica
" zapalenia kości, stawów
" gorączka połogowa  obecnie b. rzadko
" zespół wstrząsu toksycznego
" S. agalactiae (gr.B)  kolonizujÄ… pochwÄ™ u 5-20-40% kobiet,
bakteriemia, zap. płuc, opon mózgowo-rdzeniowych u noworodków
zap. dróg moczowo-płciowych, zakażenia przyranne  rzadziej, mastitis u bydła
" S. pneumoniae  otoczka polisach.  ponad 80 serotypów, proteazaIgA, nie ma rezerwuarów zwierzęcych
płatowe zap. płuc, zap. ucha środk., zatok, oskrzeli, opon mózg.-rdz.
bakteriemia, posocznica, zap. otrzewnej  predyspozycja po utracie śledziony
Paciorkowce - diagnostyka
" bad. mikroskopowe  Gram(+), łańcuszki, dwoinki
" hodowla  agar z krwią, kolonie drobne, lśniące po 24 godz., różne typy hemolizy, katalazo-ujemne
" identyfikacja:
* -hemoliza - S. pneumoniae  wrażliwe na optochinę, rozpuszczalne w żółci, test pęcznienia otoczek  typ serologiczny
* -hemoliza  oznaczenie serotypu wielocukru C - Streptokit
* testy biochemiczne - API Strept
* poziom ASO - miano >1:200 świadczy o przebytym zakażeniu S.pyogenes
Paciorkowce - wrażliwość
" S. pyogenes  powszechnie wrażliwy na penicylinę !!!
alternatywnie: makrolidy (krążek z erytromycyną)
w zespole toksycznym: klindamycyna - hamuje syntezÄ™ toksyny
" S. agalactiae  ampicylina, cef. III gen.
" S. pneumoniae  penicylina, ok. 10-20% szczepów o zmniejszonej oporności  PISP, PRSP (zmiany w PBP), w
zakażeniach inwazyjnych cef. III gen.
" Paciorkowce jamy ustnej  mogą mieć zmniejszoną oporność na penicylinę, oznacza się MIC, w zakażeniach
uogólnionych kojarzenie z aminoglikozydami
Enterokoki  paciorkowce kałowe, naturalnie kolonizują przewód pokarmowy
" Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium  zakażenia oportunistyczne, szpitalne, po cefalosporynach i
aminoglikozydach (naturalna oporność)
" zakażenia dróg moczowych, bakteriemie, zap. wsierdzia..
często jest to tylko kolonizacja a nie zakażenie
" rosną na zwykłych podłożach, szare, nieduże kolonie po 18 godz., hemoliza typu (gr. D) , częściej (brak)
" w różnicowaniu test PYR(+), agar D-coccosel
" lek z wyboru: ampicylina, w zakażeniach uogólnionych: ampicylina+aminoglikozyd -jeżeli szczep nie jest HLAR (High
Level Aminoglycosides Resistance  wysoka oporność na aminoglikozydy),
" szczepy oporne: wankomycyna, teikoplanina - w Polsce pojawiły się szczepy VRE (Vancomycin Resistant Enterococci -
oporne na wankomycynÄ™ enterokoki)
Ziarniaki Gram-ujemne tlenowe zawsze dwoinki ułożone jak dwa ziarenka kawy
" Rodzaje: Neisseria, Moraxella
chorobotwórcze  ropne zakażenia, tylko u człowieka
* N. meningitidis  meningokoki, dwoinki zap.opon mózg.-rdz. 2-5-20% nosicielstwo w jamie nosowo-gardłowej
* N. gonorrhoeae  gonokoki, dwoinki rzeżączki
* M. catarrhalis (Branhamella catarrhalis) zap. ucha środk. zatok, oskrzeli, występują w drogach oddechowych
niechorobotwórcze  komensale dróg oddechowych i moczowo-płciowych
* N. sicca, N. subflava, N. flavescens...
Neisseria meningitidis
" nie znane są rezerwuary zwierzęce
" człowiek jest nosicielem  swoistość receptorów zdolnych do przyłączania ludzkiej transferyny, latoferyny i korzystania z
żelaza związanego z tymi białkami
" bezobjawowy nosiciel jest z
ródłem zakażenia
" grupy serologiczne
na podstawie budowy antygenów otoczkowych:
A B C D X Y Z 29E W135 - wcześniej opisane H I K L - nowsze
" A B C Y W135  najbardziej rozpowszechnione
" C  2600/rok śmiertelność 10% (USA)
" B  szczepy słabo immunogenne, antygenowo podobne do N.lactamica
Meningokoki  czynniki zjadliwości zróżnicowane antygenowo u różnych serotypów
" fimbrie I i II klasy  ułatwiają przyleganie do śluzówki j.ustnej i prawdopodobnie do opon m-r
" otoczka polisacharydowa  właściwości antyfagocytarne, przedłużone przeżycie w fagocycie
" LPS (endotoksyna)  LOS - 10x bardziej aktywna niż innych Gram(-), uwalnia prozapalne cytokiny, uszkadza
śródbłonek, tkanki
" proteazy IgA 1 unieczynniajÄ… sIgA
" białka błony zewnętrznej  Omp  różne funkcje:
poryny anion-, kation-selektywne (PorA, PorB), adherencja (PilC), wiązanie przeciwciał blokujących (Opa), receptory dla
transferyny, laktoferyny, hemoglobiny...
" mimikra antygenowa  nie sÄ… rozpoznawane jako obce
Meningokoki  odporność
" swoiste przeciwciała IgM, IgG, IgA  anty-otoczkowe, anty-Omp, anty-LSP?
* aktywacja dopełniacza (także IgA) kompleks MAC liza komórek
* opsonizacja ułatwienie fagocytozy
" serogrupy różnią się wrażliwością na lizę i fagocytozę
* B > wrażliwe na fagocytozę, < lizę
* Y  odwrotnie
" osoby z niedoborem C5, C6, C8  bardziej wrażliwe na zakażenie, ale słabiej ono może przebiegać  brak lizy i
uwolnienia toksyny
Nabywanie nosicielstwa
" po ekspozycji bakterie przylegają do nabłonka nosa i gardła
" białka odpowiedzialne za przyleganie podlegają okresowej ekspresji lub jej braku  czynniki odżywcze, rodzaj
nabłonka.. geny regulujące mogą zmienić stopień przylegania
" Opa A  wysoki stopień przylegania, Opa D  słaby, Opa B  przyleganie+inwazja, Opc  częściej u nosicieli
" u nieodpornych, wrażliwych osób, przy spadku odporności może dojść do uaktywnienia się i uogólnienia początkowo
bezobjawowego zakażenia (kolonizacji)
" początkowe nosicielstwo a wystąpienie objawów choroby: od 2 dni do 7 tygodni
" zwiÄ…zane z wiekiem
* niemowlęta, małe dzieci 2-7% - większość skolonizowana przez N.lactamica  50% - współne antygeny z
N.meningitidis A,B,C (epitopy LPS), rzadziej choruje
* wzrasta > 4 roku  mogą być 2 i więcej serotypów
* 15-24 lata - 25-35%
* starsi - 10%
> w rodzinach, gdzie choruje dziecko
> w środowisku zamkniętym (internaty, koszary, przedszkola)
* 50-95% podczas epidemii  1% zachorował (USA)
* wyższe w zimie, u mężczyzn,
* palących, po usunięciu migdałków - mniej sIgA
Meningokoki  nosicielstwo
" bezobjawowe w nosogardzieli  może trwać tygodnie-miesiące, średnio 10 miesięcy
* typ A  krótkotrwałe
* typ B  krótki okres, łatwo nabywane
* typ C  krótkotrwale , duże środowiska: szkoła
" szczepy od nosicieli  90% bez otoczki
* utrata otoczki powoduje odsłonięcie adhezyn i białek zewnętrznych lepsze przyleganie
" wzajemne oddziaływania: pneumokoki , zakażenia wirusowe , recesywny fenotyp wydzielania do śliny glikoprotein
antygenów ABO (Islandia, Nigeria)  glikoproteiny hamują przyleganie
" szczepy od nosicieli zróżnicowane genetycznie
* Norwegia: 109 szczepów  78 typów elektroforetycznych, w tym 19 wspólnych z izolowanymi od chorych
Meningokoki  zachorowania
" najczęściej:
* dzieci > 6 miesiÄ…ca < 5 roku
* nastolatki, młodzi dorośli
* także u osób z kontaktu z chorym w domu, szkole, rekruci
" częste i bliskie kontakty (całowanie) są niezbędne do zakażenia
" chory jest wysoce zakaz
ny  najbardziej w 1. tygodniu do 60 dnia
" nosicielstwo N.lactamica u niemowląt zmniejsza zapadalność
" szczepienia zmniejszajÄ… nosicielstwo
Meningokoki  stany kliniczne
" choroba gorączkowa samoistnie ustępująca
" zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych często z zap. gardła, ucha, zatok
" ostra posocznica  różne typy: A B C W135 Y wysypka, wybroczyny krwotoczne na skórze, martwica..
uszkodzenie wielonarządowe, DIC, wstrząs septyczny.. śmierć po 8-12 godzinach od początkowych objawów
" piorunująca posocznica  zespół Waterhouse-Fridrichsena zapalenie mięśnia sercowego
obustronne krwotoczne zniszczenie nadnerczy
" rzadko: zap. stawów, kości, osierdzia, płuc, cewki moczowej, odbytu, pochwy, szyjki macicy
Meningokoki  diagnostyka
"  przy łóżku chorego  wrażliwe na wysychanie, po pobraniu niezwłocznie wysiać na podłóża wzbogacone
" materiały - krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, wydzielina z jamy nosowo-gardłowej
" preparat bepośredni: Gram-ujemne dwoinki wewnątrz leukocytów
" posiewy: * podłoża wzbogacone płynne: Meningomedium, Hemomedium...
* stałe: agar krwawy, agar czekoladowy + PolyVitex +VCN  podłoże Thayera Martina, * atmosfera: 5-10% CO2
" identyfikacja  Gram-ujemne dwoinki, oksydazo-dodatnie, API-NH
" szybka diagnostyka  testy lateksowe: wykrycie antygenów rozpuszczalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym, krwi
Meningokoki  profilaktyka
" krótkotrwała - chemioprofilaktyka
* u osób mających bezpośredni kontakt z chorym  rodzina, szkoła..
* pracownicy placówek medycznych
" długotrwała - immunoprofilaktyka:
* A + C
* A + C + Y + W135
* C + anatoksyna błonicza  większa skuteczność u dzieci
Rzeżączka  Neisseria gonorrhoeae
" zawsze patogenne
" powinowactwo do nabłonka walcowatego (fimbrie adhezyjne)
" wydzielina ropna w 1-4 dni po kontakcie
" zapalenie szyjki, cewki, gruczołów przedsionkowych, spojówek (noworodki), pochwy (dziewczynki), odbytu, gardła
" powikłania: zap.przydatków, najądrzy (niepłodność), bakteriemia (zap.stawów, meningitis)
Rzeżączka  Neisseria gonorrhoeae- diagnostyka
" Preparat bezpoÅ›redni  metoda Grama, Löfflera (mężczyz
ni  pewne rozpoznanie)
" Wykrycie antygenu w rozmazie  PCR, IF, Elisa
" bakterie wrażliwe na czynniki zewnętrzne, posiew  przy łóżku chorego na podłoża wzbogacone, selektywne  agar
czekoladowy, podłoże Roiron
" Hodowla 24-48h w 5-10% CO2 (u kobiety  częściej skąpoobjawowe)
" Identyfikacja: oksydaza(+), testy biochemiczne, serologiczne, PCR
" Odczyny serologiczne  poziom przeciwciał w surowicy (zakażenie przewlekłe)
" Leczenie: penicylina, doksycyklina, ceftriakson, fluorochinolony
Dwoinki Gram-ujemne  różnice diagnostyczne
Gonokoki i meningokoki Moraxella
w preparacie bezpośrednim ułożone
wewnątrz leukocytów !!! nie
wrażliwe na wysychanie nie
podłoża wzbogacone zwykłe
5-10% CO 2 nie
oksydazo i katalazo (+) (+)
fimbrie, otoczka, proteazy IgA nie ?
kilka serotypów ?