5706737215

Informacje o pracowniku

1. Jest zatrudniony

Podaj datę. od kiedy jest zatrudniony lub okres zatrudnienia od-Oo

w wymiarze czasu pracy

Podaj datę. od kiedy jest zatrudniony w tym wymiarze (ddmm/rrrr)

Podaj wymiar czasu pracy

2 Czy jest zatrudniony na podstawie umowy o pracę tymczasową 3. Czy wykonuje pracę za granicą

uezdolność do pracy powstała z powodu:

choroby zawodowej    |    | wypadku przy pracy |    | wypadku w drodze do pracy lub z pracy

□    TAK □ NIE

□    TAK Q NIE

□ □ 8

TAK

□

NIE

JeSli TAK. to podai dokument potwierdzający (decyzja/ protokOł¹ karta wypadku), nimer oraz datę jego sporządzenia