pchor. Dariusz Zapieraczynski

II Klinika Chorób Wewnętrznych

Wojskowej Akademii Medycznej

Historia Choroby

Dane personalne:

Nazwisko i imię: Mistygacz Zenon

Plec: Męska

Data urodzenia: 28.11.1925

Adres: Antonino

ul. Wiosenna 23

Narodowość: polska

Zawód: rencista

Miejsce zatrudnienia:

Stan cywilny:

Data rozpoczęcia obserwacji:

Data zakończenia obserwacji:

I. Badanie Podmiotowe

Główne skargi chorego

Chory przyjęty do szpitala z powodu nagłej, szybko narastającej duszności i ogólnego złego samopoczucia.

Wywiad dotyczący obecnej choroby

Pierwsze dolegliwości wystąpiły około 20 lat temu, charakteryzowały się napadowymi atakami dusznosci, utrudnionym oddychaniem i ogólnym złym samopoczuciem co chorego do wezwania pogotowia i kilkudniowym pobytem w szpitalu. Od tamtej pory chory kilkakrotnie przebywał w szpitalu z powodu nasilającej i zaostrzającej się duszności. Szczególnie w miesiącach maja i listopada. Związane z tym było powtarzające się od 2 do 3 razy w miesiącu zapalenie oskrzeli. Dodatkowymi objawami towarzyszącymi były odkrztuszanie sluzowo-ropnej plwociny, bóle głowy narastające rano i wieczorem, bezsenność w nocy, znużenie i senność podczas dnia. Cztery miesiące temu chory przebywał w szpitalu z powodu utraty przytomności, gdzie został przetransportowany karetka i był hospitalizowany przez 2,5 miesiąca. Przed pobytem w szpitalu duszność narastała przez około 2 tygodnie i związane to było ze zmianami pogody. Przy poprawie pogody chory odczuwał osłabienie, szybko się męczył nawet przy niewielkim wysiłku i odczuwał szybkie bicie serca. Następnie przed utrata przytomności nastąpiła poprawa stanu chorego. Podczas 2,5 miesięcznego leczenia chory otrzymywał następujące leki: Bamecor, Polcastolon, Barotec, Sorbonitol, Malsidamina, Adotin, Ramigast, Spiromad, Furasemid i Tensiamid. 19.02.2000 chory zgłosił się w Łodzi do lekarza pierwszego kontaktu w wyniku nagle nasilających się duszności i ogólnego osłabienia, po czym 20.02.2000 bez próby leczenia ambulatoryjnego został skierowany na obserwacje do szpitala klinicznego WAM.

Wywiady dotyczące dolegliwości ogólnych oraz dolegliwości ze strony poszczególnych narządów

• dolegliwości ogólne

ogólne osłabienie, szybko narastająca duszność szczególnie podczas niewielkiego wysiłku, czasami w spoczynku, męczący kaszel. dolegliwości nasilały się podczas wzrostu ciśnienia atmosferycznego.

• dolegliwości ze strony układu oddechowego i krążenia.

Chory nie skarży się na utrudnione oddychanie przez nos. Krwotoki z nosa i chrypka nie występuje. Kaszel występuje od 4 tygodni o charakterze suchym bez odkrztuszania. duszność jest stała, czasami nasila się szczególnie w nocy podczas snu oraz w pozycji leżącej. Bóle w klatce piersiowej nie występują. Gwałtowne napadowe bicie serca trwające kilka sekund pojawiające się po wysiłku.

• dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego

Chory stwierdza prawidłowe łaknienie. Ilość wypijanych płynów prawidłowa około 1,5-2 litry/dobe. Suchość w ustach nie występuje Krwawień z dziąseł brak. Wstręt do mięsa i tłuszczów nie występuje. Utrudnienia połykania pokarmów stałych i płynów nie ma. Odbijania puste i krwawe nieobecne, zgagi brak. Nudności i wymioty nie występują. Bóle w jamie brzusznej oraz wzdęcia brzucha nie występują. Przelewania i kruczenia nieobecne. Stolce prawidłowo uformowane barwy ciemnobrązowej w ilości 1-2 razy dziennie.

• dolegliwości ze strony układu moczowego

Chory skarży się na bóle w okolicach ledziwiowych. Pacjent oddaje mocz w ilości 1,5 l/dobe 3-5 razy dziennie. Mocz jest przejrzysty barwy żółtawej. Nie występują trudności w oddawaniu moczu i brak parcia na mocz.

• dolegliwości ze strony układu nerwowego

U chorego występują czasami bóle głowy, silne krótkotrwałe szczególnie w nocy i rano, w okolicach skroniowych. Czasami występują zawroty głowy przy zmianie pogody i ciśnienia. Bezsenność nocna i senność dzienna są obecne. Nadmierna pobudliwość nerwowa nie występuje. Stan pamięci w normie. Chory nie uskarża się na szum w uszach, majaczenia i uczucie strachu nie występuje?

• Dolegliwości ze strony układu ruchu

Chory skarży się na swedzace wykwity oraz obrzęki w stawach kończyn górnych i dolnych szczególnie duże w stawach skokowo-goleniowych, kolanowych oraz nadgarstkowych, co ogranicza ich ruchomość. Bóle stawów kolanowych występują przy obciążeniu. Stawy kręgosłupa bez obrzekow o prawidłowej ruchomości.

• Dolegliwości ze strony skory

Chory nie skarży się na świąd i przeczulice skory. Zgłasza natomiast osłabione czucie i zwiotczenie powłok skórnych a także obrzęki w okolicach stawowych kończyn górnych i dolnych. Wykwitów, łuszczenia skory oraz wypadania włosów brak.

• Dolegliwości ze strony układu płciowego

Chory nie uskarża się na niemoc płciową.

Wywiady dotyczące przeszłości chorego

Chory obecnie na rencie (od 25 lat), w przeszłości pracował jako policjant. Praca chorego wykonywana w pomieszczeniu zamkniętym 8 godzin dziennie, typ pracy umysłowy. Następnie pracował na stanowisku dzielnicowego co wiązało się z częstym przebywaniem na powietrzu.

• Choroby przebyte

Chory przebył operacje na pecherzyku żółciowym, więcej chorób nie pamięta.

• Tryb życia chorego

Pacjent odżywiał się regularnie 3 razy dziennie: śniadanie, obiad, kolacja, dość regularnie. Posiłki o charakterze mieszanym bogate w substancje odżywcze. Używki spożywane sporadycznie, nie pali, alkohol pił okazjonalnie, kawę pił raz dziennie. Chory nie nadużywa przypraw, nie przyjmuje leków przeciwbólowych i uspokajających. Mieszka w bloku na 3 piętrze w mieszkaniu trzypokojowym o średnim standardzie.

Wywiady dotyczące chorób występujących w rodzinie chorego i najbliższym otoczeniu

Nikt w rodzinie chorego nie choruje na zespół plucno-sercowy.

II. Badanie Przedmiotowe

Badanie stanu ogólnego

1. Stan ogólny chorego dobry. Chory przytomny, zorientowany co do miejsca i czasu. Położenie ciała dowolne. Wyraz twarzy cierpiący. Głos wyraźny, mowa zrozumiała. Budowa ciała prawidłowa, mięśnie dobrze rozwinięte, tkanka tłuszczowa prawidłowo rozwinięta, równomiernie rozmieszczona. Stan odzywienia dobry.

-1. Skora

1. Skora cielista, elastyczna, prawidłowo ucieplona i wilgotna. Żywy dermografizm. Stwierdza się sinice. Szczgolnie w dystalnych częściach kończyn, płatkach usznych, nosie i wargach oraz na śluzówce jamy ustnej i języka. Obecne są obrzęki w obrębie kończyn w okolicach stawowych i powyżej. Są one miękkie, niebolesne. W ich okolicy skora jest sina lub czerwona w miejscach gdzie obrzęki zaczęły występować. Występują 3 blizny. Pierwsza po cholecystotektomii w nadbrzuszu prawym o długości 10 cm. Natomiast pozostałe dwie po przepuklinach w okolicy pachwinowej prawej o długości 8 cm i podbrzuszu lewym o długości 7 cm. Nie stwierdza się żółtaczki, zmian barwnikowych, wykwitów patologicznych, łuszczenia skory, zmian troficznych, obocznego krążenia krwi, odleżyn oraz odmy podskórnej. Owłosienie typu męskiego. Nacieków, guzów skory nie stwierdza się.

-1. Węzły chłonne

1. Węzły chłonne pachwinowe pojedyncze, wielkości ziaren grochu, elastyczne, niebolesne, przesuwalne względem skory i podłoża, nie zrośnięte w pakiety, bez przetok. Pozostałe węzły chłonne dostępne badaniu przedmiotowemu: karkowe, szyjne, nadobojczykowe, pdoobojczykowe, pachowe, w zgieciu łokciowym niepowiekszone.

1. Ogólna ciepłota ciała mierzona w dole pachowym 36,6 ⁰C.

1. Wzrost 170 cm.

1. Waga ciała 78 kg.

-1. Głowa, szyja

1. Czaszka średniowymiarowa, bez blizn, na uciski i opukiwanie niebolesna. Twarz symetryczna. Bolesności uciskowej punktów wyjścia nerwów nie stwierdza się.

1. Gałki oczne prawidłowo osadzone i ruchome. Źrenice okrągłe, równe, prawidłowo reagują na światło, zbieżność i nastawnosc. Objawy Graefego, Kochera, Mobiusa, Stelwaga, Popowa nie występują. Spojowki różowe i wilgotne. Wzrok dobry.

1. Małżowiny uszne prawidłowo wykształcone. Słuch dobry. Bolesności uciskow wyrostka sutkowatego, guzkow dnawnych nie stwierdza się. Nie ma wycieków wydzieliny z przewodów słuchowych.

1. Nos symetryczny, drożny, bez opryszczki. Wydzieliny w przewodach nosowych nie stwierdza się. Skrzydelka nosa w czasie oddychania ruchome.

1. Wargi rozowe, wilgotne, bez wad rozwojowych i nadzerek. Cuchniecia z jamy ustnej nie stwierdza się. Blona sluzowa jamy ustnej zasiniona, wilgotna, bez nalotow. Nie stwierdza się popekan, plesniawek oraz wybroczyn. Dziasla prawidlowo zabarwione, bez zmian zapalnych. Stan uzebienia dobry. Jezyk prawidlowej wielkosci, wilgotny, zasiniony, po wysunieciu nie zbacza, nie drzy. Bez popekan, owrzodzen i plesniawek. Migdalki podniebienne niepowiekszone, twarde, prawidlowo wyksztalcone.

1. Tylna sciana gardla prawidlowo ukrwiona, bez nalotow.

1. Szyja prawidlowa, ruchoma.

1. Tarczyca niepowiekszona o powierzchni gladkiej, jednakowej konsystencji, ruchomosc polykowa tarczycy zachowana.

1. Slinianki przyuszne niepowiekszone. Tetnienia w dolku szyjnym, uchylkow gornej czesci przelyku i guzow nie stwierdza się.

-1. Konczyny gorne i dolne

1. Bez wad rozwojowych. Symetryczne, meskie, prawidlowo rozwiniete. Nie stwierdza się znieksztalcen, zgrubien, zmian krzywiczych. Stan kosci prawidlowy. Ruchomosc czynna i bierna stawow konczyn ograniczona z powodu obrzekow.

-1. Kregoslup

1. Fizjologiczne krzywizny kregoslupa zachowane. Nie stwierdza się patologicznej lordozy lub kyfozy. Ruchomosc czynna i bierna stawow kregoslupa zachowana. Objaw szczytowy ujemny. Bolesnosci uciskowej trzonow kregoslupa nie stwierdza się.

-1. Klatka piersiowa

1. Klatka piersiowa symetryczna, prawidlowo wysklepiona. Dolki nad i podobojczykowe miernie wypelnione, obojczyki nie stercza. Kat mostkowy miernie zaznaczony. Zebra prawidlowo wysklepione, miedzyzebrza nieznacznie poszerzone, nieszersze od szerokosci zeber. Kat miedzyzebrowy zblizony do prostego. Lopatki scisle przylegaja do sciany klatki piersiowej. Wyrostek mieczykowaty odchodzi od trzonu mostka stanowiac jego przedluzenie ku dolowi. Barki znajduja się na tym samym poziomie klatki piersiowej po obu stronach. Ruchomosc klatki piersiowej po obu stronach znacznie ograniczona. Nie obserwuje się jednostronnego powloczenia klatki piersiowej.

1. Obmacywaniem nie stwierdza się naciekow, odmy podskornej ani bolesnosci uciskowej mostka, zeber i miedzyzebrzy.

1. Tor oddychania piersiowo-brzuszny, 28 oddechow na minute. Objaw przeponowy Litterna obustronnie ujemny. Ruchow dziwacznych przepony, oddechu Cheyno-Stokesa, Biota, Kussmaula nie stwierdza się. Drzenie piersiowe symetryczne ale oslabione. Obmacywaniem tarcia oplucnej i rzezen nie stwierdza się. Nad polami plucnymi odglos opukowy nadmiernie jawny. W przestrzeni polksiezycowatej Trembego?????? odglos opukany bebenkowy. W zakresie przylegania pluc do kaltki piersiowej nie stwierdza się odglosu opukanego stlumionego lub bebenkowego.

1. Granice pluc:

1. - w linii pachowej srodkowej w plucu lewym na wysokosci dolnego brzegu VII zebra, w plucu prawym identycznie

1. - w linii lopatkowej na gornym brzegu X zebra, w plucu lewym i prawym identycznie

1. - w linii srodkowo-obojczykowej w plucu lewym nieoznaczalna granica a w plucu prawym na gornej krawedzi VI zebra.

1. Ruchomosc oddechowa dolnych granic pluc trudna do oznaczenia, na 5 palcow ponizej dolnego kata lopatki a przy kregoslupie na wysokosci XI zebra.

1. Nad polami plucnymi osluchiwaniem stwierdza się szmer oddechowy pecherzykowy z przedluzonym wydechem. Nie wysluchuje się rzezen suchych natomiast wystepuja rzezenia wilgotne w obrebie dolnym platow obu pluc. Nie stwierdza się tarcia oplucnej oraz trzeszczen. Szmer oskrzelowy slyszalny nad tchawica.

-1. Narzad krazenia

1. Okolica przedsercowa niezmieniona, nie stwierdza się znieksztalcen,wypuklen i tetnien. Uderzenie koniuszkowe niewidoczne, wyczuwalne w V miedzyrzebrzu 2,5 palca do wewnatrz od lini srodkowo-obojczykowej niemiarowe pokrywajace się z opuszka jednego palca. Mruku kociego, tarcia osierdzia obmacywaniem nie stwierdza się.

1. Granice stlumienia wzglednego: gorna- dolny brzeg IV zebra, prawa-rawa linia mostkowa, lewa 1,5 palca do wewnatrz do lini srodkowo-obojczykowej lewej w V miedzyzebrzu.

1. Granice stlumienia bezwzglednego: gorna-dolny brzeg IV zebra, prawa lewa linia mostkowa, lewa-1.5 palca do wewnwtrznej lini srodkowo-obojczykowej lewej w V miedzyzebrzu.

1. Czynnosc serca calkowicie niemiarowa o czestosci 84/min. tony serca glosne gluche, przerwy miedzy tonami serca nieprawidlowe o roznej dlugosci trwania. Tonow dodatkowych oraz szmerow nie stwierdza się. Tetno na tetnicy promieniowej niemiarowe 82/min. i jednakowe na tetnicach jednoimiennych. Sciana tetnic niewyczuwalna poza fala tetna. Nad tetnica szyjna slysdzalny ton skurczowy. Cisnienie tetnicze wynosi RR=150/90. Tetna tetniczkowego na lozysku paznokci, rak, na czole nie stwierdza się. W zakresie zyl obserwujemy nadmierne wypelnienie zyl szyjnych. Zylakow i zakrzepow nie stwierdza się.

-1. Brzuch

Brzuch rownomiernie wysklepiony. Ruchy robaczkowe, stawianie się zoladka, jelit opory misniowe, krazenie oboczne nie widoczne. Osluchiwaniem stwierdza się prawidlowa perystaltyke jelit. Tarcia otrzewnej nie stwierdza się. Brzuch miekki. Napiecie powlok prawidlowe, bolesnosci ograniczonej lub rozlanej, rozstepu miesni prostych brzucha, przepuklin, obrzeku powlok, zwiotczenia sciany brzusznej, zaburzen czucia skornego, przeczulicy nie stwierdza się. Objaw ..........-Blumberga ujemny. Obecnosci nocnego plynu w jamie brzusznej nie stwierdza się. Objaw chelbotania ujemny. Obmacywaniiem glebokim oporow patologicznych nie stwierdza się.

Watroba znajduje się w prawym podzebrzu, dolny brzeg lezy rowno z lukiem zebrowym, elastyczny niebolesny. W prawym podrzebrzu nie stwierdza się wypuklen, guzow, przebarwienia skory i blizn. Gorna granica stlumienia watrobowego przebiega na poziomie V zebra. Pecherzyk zolciowy usuniety po coletektomii. Objaw Chelmonskiego ujemny.

Sledziona niewyczuwalna przy obmacywaniu, nie wystaje z pod lewego luku zebrowego. Trzustka badana metoda ...........? niewyczuwalna, gozow w jej......? nie stwierdza się. Nie stwierdza się bolesnosci uciskowej. Objawy bolu i przeczulicy ujemne.

Nie stwierdza bolesnosci uciskowej ani guzow w nadbrzuszu, rzycie opuszki dwunastnicy, okreznicy: wstepujacej poprzecznej i wstepujacej. Esica wyczuwalna w lewym dole biodrowym nie bolesna. Odglos opukowy nad jama brzuszba bebenkowy, nad watroba i sledziona stlumiony. Ogladaniem nie stwierdza się uwypuklen w okolicach ledzwiowych. Nerki nie wyczuwalne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Pecherz moczowy nie wystaje ponad sklepienie lonowe.

III Rozpoznanie wstepne

Cor pulmonae chronicum in stadio insufficientae circulationae et respiratoriae. Bronchitis chronica spastica exacerebrata status post cholecystectaniomae.

IV Uzasadnienie rozpoznania

Za powyzszym rozpoznaniem przemawia:

Ze strony badania podmiotowego: stala, uciazliwa dusznosc i meczacy kaszel czasem z domieszka .....................? plwociny.

Ze strony badania przedmiotowego: sinica obwodowych czesci ciala, klatka piersiowa ustawiona wdechowo, slabo ruchhoma ksztaltu beczkowatego. Przyspieszony oddech o czestosci 28/min. Odglos opukowa nad poloami plucnymi nadmiernie jawny. Przedluzone szmery oddechowe oraz wilgotne rzezenia. Uderzenie koniuszkowe niewidoczne i slabo wyczuwalne.

V Proponowane badania dodatkowe

Elektrokardiogram, radiogram klatki piersiowej, gazometria krwi,morfologia.

VI Wyniki badan dodatkowych

EKG:

1. czynnosc serca calkowicie niemiarowa na tle migotania przedsionkow. Czestosc komor okolo 100/min, normogram. P9ozycja elektryczna serca polpionowa, cechy niedokrwienia i uszkodzenia szczegolnie komory prawej.

-1. BADANIE RADIOLOGICZNE:

Delikatne.............? zageszczenie wlokniste w obu szczytach pluc. Wneki naczyniowe poszerzona, tetnica posrednia szerokosci 25mm. Przepona i katy? wolne. Serce nieznacznie powiekszone w wymiarze poprzecznym.

C. GAZOMETRIA KRWI:

pH=7,47 ↑ ; pCO₂= 33,0 mmHg ↓

HCO₂ act= 23,9 mmol/l; pO₂= 59,1 mmHg ↓

BE (B)= 1,1 mmmol/l; O_{2 SAT}= 92,5 %

et CO₂= 24,9 mmol/l.

D. MORFOLOGIA

RBC= 4,99 Χ 10⁶/μl HCt=47,7%

Hgb= 14,5 g/μl MCV=91,9μl

RDW= 12,7% MCH=29,7 pg

MCHC=31,5%

VII Rozpoznanie ostateczne

Syndroma pulmonalae- cardialae chronicum. Bronchitis chronica spastica exacerebrata.

VIII Zasady leczenia

Unikanie czynnikow drazniacych drogi oddechowe np: dym papierosowy. W razie wystapienia lub zaostrzenia przewlwklego zwezenia drog oddechowych nalezy wdrozyc odpowwiednia antybiotykoterapie. Poprawe wentylacji można uzyskac stosujac 1% roztwor adrenaliny, 0,5% roztwor izoprotezoralu, badz ogolnie podajac leki z grupy aminofiliny teofiliny. W celu zwiekszenia wyrzutu minutowego i zmniejszenia zastoju zylnego nalezy podawac leki o dzialaniu inotropowo dodatnim np: glikozydy naparstnicy (Digoksyna, Digitalina). Dopamine w srednich dawkach (2-10 mg/kg/min), Dobutamine. Aby zmniejszyc obrzek obwodowy można podawac leki moczopedne. Nalezy jednak pamietac by gestosc i lepkosc krwi nie ulegly nadmiernemu wzrostowi. Moga to byc Chlorobiazyd, Chlortalidon, Ludopamid, z grupy oszczedzajacej potas Tiamtoren, Spironolakton. Wokresachnasilonej dusznosci można stosowac chemioterapie.

---