miejscowość, dnia
(Nazwisko, imię)
(adres zamieszkania)
WNIOSEK o wydanie postanowienia opiniującego wstępny projekt podziału nieruchomości
Zwracam się z wnioskiem o wydanie decyzji zatwierdzającej projekt podziału nieruchomości.
Dane dotyczące nieruchomości:
położenie nieruchomości
obręb ewidencyjny
numer działki
nr księgi wieczystej
stanowiącej własność
				(imię/a i nazwisko/a właścicieli/a)
(adresy)
Do wydzielenia proponowane jest									działek, które oznaczone są we wstępnym projekcie
Przeznaczenie działek po podziale
										(podpisy właścicieli nieruchomości)
Załączniki: 1. Opinia urbanistyczna. 2. Wstępny projekt podziału. 3. Dokumenty stwierdzające tytuł prawny do nieruchomości (odpis z KW, akt notarialny, akt własności ziemi). 4. Wypis z katastru nieruchomości.

---