RSOW / dnia 23 czerwca 2005 r.

(adresat)

(adres)

(kod pocztowy, miejscowość)

Na podstawie art. 26 § 2 Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia mając na uwadze, iż zgodnie z art. 49 § 3 kpk w zw. z art. 25 § 3 kpow - za pokrzywdzonego uważa się również zakład ubezpieczeń w zakresie, w jakim pokrył szkodę pokrzywdzonemu przez wykroczenie lub zobowiązany jest do jej pokrycia zawiadamiam, że do Sądu Rejonowego w Wydział Grodzki skierowany został wniosek o ukaranie

zam.

który kierując , marki nr. rej.

w dniu ok. godz. w na ul. doprowadził do kolizji drogowej z

marki nr. rej. kierowanym przez zam.

Równocześnie informuję, że zakład ubezpieczeń jako pokrzywdzony może do rozpoczęcia przewodu sądowego albo bezpośrednio po rozpoczęciu posiedzenia, o którym mowa w art. 60 § 1 pkt 1 - 3 i 6 Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia oświadczyć, że będzie działał obok oskarżyciela publicznego jako oskarżyciel posiłkowy.

---