Lębork ………………………….
..........................................................
(Nazwisko i imię (instytucja)
..........................................................
(Adres - siedziba)
Starostwo Powiatowe
w Lęborku
Proszę o wydanie wtórnika lub wymianę dowodu rejestracyjnego / pozwolenia czasowego / karty pojazdu / nalepki legalizacyjnej / nalepki kontrolnej / tablic(y) rejestracyjnych(ej) wydanego na pojazd marki ..................................................... ……………………………………………………..z numerem rejestracyjnym .....................................
Świadoma(-y) odpowiedzialności z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (Dz.U.Nr 88, poz. 553 z 1997 r. ze zm.) za fałszywe zeznania oświadczam, że oryginał dowodu rejestracyjnego / pozwolenia czasowego / karty pojazdu / nalepki legalizacyjnej / nalepki kontrolnej / tablic(y) rejestracyjnych(ej) został skradziony* zgubiony* zniszczony* w dniu ................................. w następujących okolicznościach: ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Jednocześnie oświadczam, że w razie odnalezienia oryginału wtórnik zostanie zwrócony do Wydziału Komunikacji i Drogownictwa w Lęborku.
Oświadczam, pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 k.k., iż oryginał nie został zatrzymany przez organa kontroli ruchu drogowego.
Umowa ubezpieczenia OC ..........................................................................................................
...................................................
(podpis)
Potwierdzam niniejszym odbiór wtórnika dowodu rejestracyjnego / pozwolenia czasowego / karty pojazdu / nalepki legalizacyjnej / nalepki kontrolnej / tablic(y) rejestracyjnych(ej) na pojazd z numerem rejestracyjnym ............................................. wydany na druku serii ............. nr .................................................... dnia .................................. ........................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………..
Nr dowodu osobistego odbierającego wtórnik: ...............................................
............................................
(podpis odbiorcy wtórnika)
* niepotrzebne skreślić