SERYJNI MORDERCY: PSYCHOLOGIA I PSYCHIATRIA IV
Zaburzenia życia uczuciowego
Drażliwość
Drażliwość towarzyszy rozmaitym stanom jako objaw. Może ona być cechą psychopatycznej osobowości, ale może być cechą charakterologiczną nabytą przez wpływ czynników etiologicznych różnego pochodzenia. W neurastenii pierwotnej lub wtórnej osobnik dotąd spokojny i opanowany popada w stan, w którym nawet błahe bodźce doprowadzają go do rozdrażnienia, niepokoju i wybuchów afektywnych. Zarówno w sprawach organicznych, jak i czynnościowych może dojść do takiego niedowładu hamulców, że byle podnieta wywołuje wybuch gniewu lub wściekłości. Zdarza się to w histerii, schizofrenii, zespole maniakalnym, padaczce, w charakteropatiach pourazowych i w niemal wszystkich sprawach organicznych mózgu.
Gniew w warunkach prawidłowych jest biologicznie zrozumiałym odczynem na grożące niebezpieczeństwo. U człowieka odczyny te pozostają pod kontrolą wyższych hamulców rozumowo-uczuciowych. W niedorozwoju umysłowym hamulce rozumowe nie działają, toteż osobnik w zetknięciu z przeciwnościami, których nie rozumie, reaguje na nie bezmyślną złością i wyładowaniem popędów niszczycielskich.
W psychozach hamulce rozumowe bywają spaczone wskutek urojeń. Popędy niszczycielskie mogą się zwracać w chorobliwych przypadkach niekoniecznie przeciwko otoczeniu, ale i przeciw samemu sobie. Chorzy, niezależnie od tego, czy rzucają się na otoczenie i czy niszczą przedmioty dookoła siebie, mogą całą wściekłość skierować ku sobie, drapiąc się, bijąc pięściami po głowie lub głową o ścianę, drąc na sobie odzież, zadając sobie okaleczenia lub robiąc zamachy samobójcze. Szczególnie niebezpieczna bywa drażliwość epileptyków. Także w stanach charakteropatii po przebytym zapaleniu mózgu drażliwość bywa ogromna.
Zaznacza się tu zwłaszcza skłonność do czynów popędowych (impulsivitas), posiadająca duże znaczenie sądowo-psychiatryczne. W ciężkich przypadkach nieopanowanie afektów może być tak daleko posunięte, że mówimy o nietrzymaniu afektów (incontinentia affectiva), używając tu porównania z nietrzymaniem moczu lub stolca (incontinentia vesicae et alvi). Wszelkie hamulce są tu zniesione.
Obniżenie i zanik życia uczuciowego
Zaburzenie to bywa różnego pochodzenia i różnie się może przejawiać. Odwrotnością czynnościowego wzmożenia życia afektywnego i drażliwości bywają stany hipopatii lub apatii. Jak w przypadku wzmożenia, tak i tutaj chodzić może zawsze o dwojakie możliwości: albo o spotęgowaną produkcję, względnie niedobór samego afektu, albo o zanik hamulców trzymających afekty na uwięzi, względnie ich nadmierne działanie. Jak wynika z codziennych spostrzeżeń klinicznych, tego rodzaju czynnościowa pierwotna apatia w znaczeniu wygaśnięcia lub niedoczynności produkcji afektu zdaje się należeć raczej do rzadkości. Nawet w najcięższych psychozach życie afektywne nigdy nie gaśnie doszczętnie. Zawsze obecność pewnych uczuć, choćby w spaczonej i szczątkowej postaci da się wykryć. W histerii skargi na doszczętne wygaśnięcie uczuć bywają nieszczere.
W melancholii skargi na apatię wynikają stąd, że przygnębienie góruje nad wszystkimi innymi uczuciami, przy czym chodzi tu przede wszystkim o przewagę procesu hamowania wewnętrznego nad procesem pobudzenia. U neurasteników w I stadium (Iwanow-Smoleński) widuje się wzmożoną drażliwość wskutek niedowładu procesu hamowania, dopiero w II stadium, gdy i proces pobudzenia słabnie, chorzy skarżą się na apatię.
Dopiero więc w tym ostatnim przypadku mielibyśmy prawo mówić o pierwotnej apatii lub hipopatii. Chorzy tacy skarżą się na zobojętnienie uczuciowe, zanik energii, uczucie, że przestało ich obchodzić to, co dawniej żywo ich zaprzątało.
Pierwotny zanik życia uczuciowego w całości, tj. począwszy od uczuciowości wyższej, a skończywszy na życiu popędowym, stwierdza się w procesach organicznych mózgu. Mówimy w takich przypadkach o stępieniu uczuciowym (dementia affectiva), afekt zaś taki nazywamy tępym. Jest to pojęcie ilościowe, przy czym różne dziedziny życia uczuciowego mogą w różnym stopniu ulegać zanikowi. Rozpoznanie stępienia afektywnego, gdy objaw ten nie jest wybitnie wyrażony i gdy brak jest współtowarzyszących objawów zespołu. psychoorganicznego, stanowi bardzo trudną umiejętność, zwłaszcza gdy chodzi o różnicowanie. Szczególnie trudno jest różnicować między stępieniem afektywnym a zmianami afektu schizofrenicznymi.
W tym ostatnim przypadku, obok podobnych zmian zanikowych, a więc ilościowych, dochodzi do swoistych zmian jakościowych, polegających głównie na utracie zdolności do modulowania afektu stosownie do siły i jakości bodźców: W wyniku tych zmian swoistych afekt staje się sztywny i niedostosowany (rigiditas et inadaequatio affectus). Jakiekolwiek bodźce działają na chorego, przykre czy przyjemne, silne czy słabe, afekt nie zmienia się lub zmienia się niedostatecznie w stosunku do bodźców. Zatraca się równoległość między treścią myślenia i wyobrażeń z jednej strony a przeżyciem afektywnym z drugiej strony (parathymia). Różnego rodzaju afekty mogą doznać usztywnienia. W przypadkach gdy zesztywnieniu uległ nastrój obojętny, stan taki, chociaż innego pochodzenia, może do złudzenia przypominać tępy afekt organiczny. Przy różnicowaniu zwracamy uwagę na sposób reagowania na bodźce zewnętrzne: organicy zachowują nawet w ciężkich przypadkach bardzo dobry kontakt uczuciowy z 'otoczeniem, przy upośledzonym kontakcie intelektualnym, podczas gdy schizofrenicy zatracają w mniejszym lub większym stopniu łączność afektywną z otoczeniem, chociaż łączność intelektualna, przynajmniej formalnie, bywa czasem nieźle utrzymana.
W ostrych psychozach schizofrenicznych opisane zmiany afektu mogą być w dużej mierze natury czynnościowej i z biegiem czasu lub w miarę poprawy stanu psychicznego mogą ulegać poprawie, co w zespołach psychoorganicznych możliwe jest tylko w bardzo ograniczonym zakresie lub w ogóle niemożliwe. Do tych praktycznie bardzo ważnych zagadnień powrócimy jeszcze przy omawianiu poszczególnych jednostek chorobowych. Określenia apatia" używa się czasem zbyt pochopnie, oznacza ono bowiem dosłownie zanik równomierny i całkowity wszelkiego życia afektywnego.
Nawet w najcięższych przypadkach różnych cierpień psychicznych stwierdza się jednak zazwyczaj górowanie przykrych afektów, które nie dopuszczają do głosu prawidłowych poruszeń uczuciowych. Zupełnego zaniku życia uczuciowego niewidzi się nawet w schizofrenii, gdzie wybitne zaburzenia afektywne stanowią jeden z osiowych objawów tego cierpienia. Jeżeli w chorobie tej dochodzi do stopniowego zaniku życia afektywnego, to dzieje się to raczej w tym znaczeniu, że niektóre uczucia ulegają zanikowi, podczas gdy inne mogą istnieć nadal, i to nawet w stopniu wybujałym. Zachodzi tu nawet pewna kolejność zaniku uczuć: najwrażliwsze na uszkodzenie okazują się uczucia wyższe, natomiast najtrwalsze są przejawy życia popędowego. W wielu innych dziedzinach biologii można zaobserwować to samo prawo: najstarsze filogenetycznie dynamizmy wykazują znacznie większą wytrzymałość w zetknięciu ze szkodliwościami niż dynamizmy filogenetycznie świeższe, jak np. uczuciowość wyższa. W prawidłowych warunkach uczuciowość wyższa dostarcza najpotężniejszych hamulców korowych, które trzymają w ryzach przejawy życia popędowego i uczucia niższe. Gdy hamulce te ulegną osłabieniu, nawet stosunkowo bardzo słabe popędy mogą wychodzić na jaw. Zjawisko to określamy nazwą incontinentia affectiva. Stan taki może w praktyce naśladować wzmożenie życia popędowego. Tak np. przedmiotem orzecznictwa sądowo-psychiatrycznego bywają wybryki płciowe u starców cierpiących na niemoc płciową znacznego stopnia. W przypadkach takich niekiedy niesłusznie mówi się o chorobliwym wzmożeniu popędu płciowego, a przynajmniej libido, gdyż sam popęd płciowy jest tu nikły, lecz przy osłabieniu hamulców korowych ten słaby popęd ujawnia się.
Obniżenie lub zanik uczuciowości wyższej
Zaburzenie to posiada też szczególne znaczenie kliniczne i sądowo-psychiatryczne. Objaw ten wchodzi w zakres wielu zespołów. Przede wszystkim te zespoły organiczne, które pojawiają się wśród górującego w obrazie klinicznym zaniku płatów czołowych, znamionują się czasem wcześnie obniżeniem lub zanikiem uczuciowości wyższej. To samo stwierdza się w schizofrenii, gdzie czasem jednym z pierwszych i najistotniejszych objawów w przewlekle rozwijającym się procesie (schizophrenia simplex) są właśnie zaburzenia tego typu.
Ludzie dotychczas uczciwi, wrażliwi na piękno, pełni ambicji i przejawiający uczucia rodzinne, społeczne, ogólnoludzkie, stają się w miarę rozwoju psychozy nieuczciwi, bezwstydni, brudni, zaniedbani, nieczuli na podniety estetyczne, obojętni wobec swoich obowiązków rodzinnych, społecznych, patriotycznych. Przemiana osobowości dotyczy w tych przypadkach przede wszystkim owych naprawdę człowieczych uczuć i dążeń. W życiorysie tych chorych można zauważyć wyraźne załamanie się ich linii życiowych.
Przychodzi do degradacji życiowej i do zdeklasowania społecznego. Takie same zjawiska stwierdzono w następstwie niektórych zabiegów psychochirurgicznych, np. leukotomii przedczołowej. Obniżenie lub zanik uczuciowości wyższej oznacza nieuchronnie wypadnięcie hamulców uczuciowych, wskutek czego afekty niższe i popędy zwykle dochodzą do głosu w sposób niepohamowany.
Porażenie uczuciowości wyższej, nawet przy zachowanych czynnościach intelektualnych, prowadzi z konieczności do ciężkich zaburzeń w sferze woli, dążeń i działania. Wskutek tego dochodzi do rozprzężenia całej struktury życia psychicznego.
Zmiany czasu trwania afektów
Zaburzenia te bywają dwojakiego rodzaju. Może chodzić o przedłużenie czasu trwania (tenacitas protracta), gdy jakiś afekt zalega zbyt długo, nie przemijając tak łatwo i szybko jak w warunkach prawidłowych. Dzieje się to z zasady w padaczce, gdzie gniew, nienawiść, pragnienie zemsty, ale także i uczucia dodatnie trwają zbyt długo, jak gdyby chory nie mógł się od nich odlepić. Stąd właściwość tę nazwano 1epkością afektywną (viscositas). Nadaje ona szczególne piętno zachowaniu się, wypowiedziom i działaniom epileptyków. Owładniętego jakimś afektem epileptyka niezwykle trudno, a nawet w ogóle nie można uspokoić przez odciągnięcie jego uwagi w innym kierunku, przez przekonywanie go lub schodzenie mu z drogi. Podobnie długo mogą się utrzymywać afekty u niedorozwiniętych umysłowo typu podnieceniowego (eretycznego). Jakaś drobna przykrość może ich wprawić na wiele dni w stan rozdrażnienia i pobudzać do mściwości. Do tej grupy zaburzeń należałoby zaliczyć również nadmiernie długie trwanie afektów przewlekłych u psychopatów z fanatycznymi rysami charakteru.
Odwrotnością tych zaburzeń jest wspomniana już powyżej chwiejność afektywna (labilitas), gdzie trwanie afektu jest uderzająco krótkie i gdzie może on z niezwykłą szybkością, pod wpływem czy to odwrócenia uwagi, czy perswazji, przejść w odwrotny, np. smutek w wesołość, gniew w nastrój płaczliwy itd. Chwiejność afektywną - zjawisko fizjologiczne u małych dzieci - można zauważyć również w stanie maniakalnym. Badamy chwiejność afektywną w ten sposób, iż staramy się rozrzewnić chorego lub zasmucić jakąś przykrą wiadomością. Gdy doprowadzimy go do nastroju płaczliwego, nagie zaczynamy opowiadać mu coś wesołego. Stwierdzamy, że chóry szybko zapomina o smutku i wpada w rozweselenie. Z kolei staramy się go rozgniewać odpowiednio przykrymi podnietami.
Gdy się nam to uda, rozczulamy go znowu inną wiadomością itd.
Współistnienie sprzecznych uczuć
Zaburzenie to posiada swój prawidłowy pierwowzór w przypadkach, gdy przeżywamy równocześnie np. przykrość swędzenia z przyjemną ulgą w czasie drapania.
Wyższego rzędu ambiwalencja zachodzi, gdy jednocześnie odczuwamy miłość lub bojaźń i nienawiść, albo gdy czegoś pragniemy i zarazem tego samego nie chcemy.
Wielu przykładów ambiwalencji dostarcza życie płciowe, gdzie obrzydzenie i pożądanie mogą iść w parze. W psychozach zjawiska te urastają do rozmiarów patologicznych objawów. Zwłaszcza w schizofrenii dochodzi do przedziwnych przejawów ambiwalencji, np. chory zadaje sobie najwymyślniejsze okaleczenia, a ból ten sprawia mu rozkosz. W dziedzinie uczuć wyższych ambiwalencja może przybierać wprost niezrozumiałą postać, tak iż miłość i nienawiść, radość i rozpacz, gniew i wesołość, smutek i zadowolenie zatracają swoją przeciwstawność. Sprzeczności tych chory jakby nie odczuwał. Jest to wyrazem rozpadu osobowości. Jeżeli dwoistość ta dotyczy sfery dążeń, mówimy o ambitendencji, a jeśli dotyczy treści sądów, mówimy o ambisentencji. U podstaw wymienionych zaburzeń leży oczywiście zawsze ambiwalencja uczuciowa. Zjawiska ambiwalencji mogą zachodzić w obrębie tego samego piętra rozwojowego, albo też pomiędzy różnymi piętrami.
To ostatnie zjawisko jest dla normalnych ludzi o tyle zrozumialsze, że leży ono na dnie ludzkich postanowień, np. gdy popędy poskramiamy przeciwstawiając im uczucia wyższe. Mniej zrozumiała jest natomiast ambiwalencja tam, gdzie chodzi o uczucia tego samego poziomu, np. obrzydzenie i pożądanie, ból i rozkosz, miłość a nienawiść. Zjawiska te już nawet w psychonerwicach bywają źródłem niepokoju dla chorego. W psychozach zaś ambiwalencja może przybierać takie rozmiary a taką różnorakość, że wprost brak jest analogii z prawidłowymi czynnościami psychicznymi.
Zaburzenia napędu psychoruchowego
Dzaiałanie popędowe
Zaburzenia te polegają na dokonywaniu czynów bez zastanowienia, tylko pod wpływem popędu, albo silnego afektu. W psychiatrii sądowej przyjmuje się, że popęd ten w chwili dokonywania czynu z przyczyn patologicznych byk tak silny i do tego stopnia zawładnął osobowością człowieka, że nie miał on ani czasu, ani możliwości rozpoznania dzięki rozwadze znaczenia czynu lub pokierowania postępowaniem.
Często zdolność rozpoznania znaczenia czynu jest zachowana, natomiast brak jest zdolności kierowania postępowaniem. Czyny impulsywne odznaczają się gwałtownością działania przeciw drugim lub przeciw samemu sobie, a także bezwzględnością, tzn. nieoglądaniem się na możliwe następstwa. Działania takie występują najczęściej w charakteropatiach, np. padaczkowej, pourazowej i pośpiączkowej, także u narkomanów. Zjawiska te widuje się też w schizofrenii, w cyklofrenii, a także w niedorozwoju umysłowym różnej etiologii. Zaliczyć tu można np. działania chorych depresyjnych, podjęte pod wpływem chorobliwego lęku.
Brzezicki opisal tzw. paragnomen, objaw schizofreniczny polegający na działaniu pod wpływem nagłego, nieuzasadnionego, niedorzecznego pomysłu. Czyn taki uderza wówczas swoją niezrozumiałością. Impuls taki zdaje się być w przypadku paragnomenu natury nie afektywnej, lecz jakby myślowej. Niektórzy nie zaliczają do działań impulsywnych czynów popełnionych pod wpływem popędów zboczonych. Na przykład homoseksualiści są poczytalni, uważa się bowiem, że popęd ich jest co do swego nasilenia i swoistości równoważny z prawidłowym, chociaż źle skierowany. Popęd homoseksualny jest mianowicie tak samo łatwo lub trudno opanować, jak popęd heteroseksualny.
Od dawna toczy się spór, czy istnieje jednostka w rodzaju choroby popędowej (impulsives Irresein Kraepelina), gdzie skłonność ta nie byłaby objawem jednego ze znanych kręgów psychotycznych, lecz samodzielną odmianą psychopatii pochodzenia konstytucyjnego. Do dnia dzisiejszego mówi się o psychopatach impulsywnych. Określenie to pochodzi z czasów, gdy sposoby rozpoznawcze nie stały dość wysoko, aby można było ustalić tło organiczne. Niewątpliwie jednak są przypadki działań impulsywnych, gdzie mimo najdokładniejszych badań klinicznych tła tego nie udaje się wykryć i z konieczności mówi się o psychopatii. Badania Benedettiego (1954) z Kliniki M. Bleulera pozwoliły w połowie takich przypadków wykryć tzw. stygmaty wewnątrzwydzielnicze, np. pewne cechy kliniczne akromegalii, choroby Addisona, choroby Cushinga itd. lub zaburzenia wielogruczołowe. Nie dało się natomiast ustalić powinowactwa z kręgiem schizofrenicznym, cyklofrenicznym lub padaczką. Benedetti kwestionuje decydującą rolę konstytucji, widząc w zjawiskach tych poważny wpływ środowiska.
Do najczęstszych działań impulsywnych należą: popęd do podpalania (pyromania), popęd wędrowczy (poriomania), popęd do kradzieży (kleptomania), okresowe pijaństwo (dipsomania) itd. Określenia tego nie powinno się natomiast używać w stosunku do afektu fizjologicznego, choćby on był nawet najsilniejszy. Przyjmuje się bowiem zasadniczo, że człowiek zdrowy, a nawet psychopata, posiada jednak hamulce, zdolne przeciwstawić się działającemu nań popędowi czy afektowi.
Nawet w charakteropatii padaczkowej (epileptoidia), gdzie jest ogromna porywczość i impulsywność, nie odrzuca się bezwzględnie możliwości istnienia pewnych hamulców. Ma to duże znaczenie sądowo-psychiatryczne przy ocenie gwałtownych działań, określanych popularną nazwą krótkiego spięcia". Używane w praktyce sądowo-psychiatrycznej określenie zabójstwo w afekcie" dotyczy afektu fizjologicznego szczególnie nasilonego. Ponieważ nie jest to afekt chorobliwy (patologiczny), przeto nie daje on zmniejszenia poczytalności. Natomiast sąd fakt takiego działania pod wpływem silnego wzruszenia przyjmuje za okoliczność łagodzącą.
Chorobliwe automatyzmy
Zaburzenia te wykazują pewne podobieństwo do czynności popędowych o tyle, iż odpada tutaj ośrodkowe kierownictwo działań. Działania automatyczne przebiegają samodzielnie, chory może ich w ogóle nie zauważyć, może nie przeżywać ich chcenia i wykonywania. Jeżeli działanie takie trwa dłużej, to chory może się stać ich biernym widzem, tak jakby to nie on działał. W taki sposób częstokroć opisują schizofrenicy swoje mniej lub więcej niedorzeczne działania. Coś podobnego zachodzi w histerycznych stanach transu". Ręka może tu sama pisać, usta mówić, ciało pantomimicznie coś wyrażać, a medium" jakby przy tym spało. Zjawiska te wykorzystywane bywają do oszukańczych celów, np. dla propagandy spirytyzmu i demonizmu. W wielu przypadkach chorzy wyrażają w ten sposób myśli, których by nie chcieli ujawnić, np. wypowiadając słowa świętokradcze lub nieprzyzwoite (koprolalia automatica). Być może niektóre działania popędowe da się utożsamić z działaniami automatycznymi, np. popęd do podpalania, do kradzieży, do okresowego pijaństwa, do zabijania. Czasem można ustalić padaczkowe tło tych działań popędowych dokonywanych w stanach zamroczenia, czasem jednakże brak jest dowodów w tym kierunku. Schizofrenicy skarżą się czasem, albo że zamierzone przez nich działania przebiegają same, bez udziału ich woli, albo też odwrotnie, że członki ich wykonują pewne czynności wbrew ich roli, tak iż czują się oni bezsilni wobec własnych działań, które jakby podlegały jakiejś obcej woli. Bliższa analiza tych zjawisk w histerii wykazuje zresztą, że nie jest to żadna obca wola, lecz że chodzi tu o własne impulsy chorego. Chorobliwe automatyzmy może będzie łatwiej zrozumieć, jeżeli porównamy je do automatycznych czynności prawidłowych, na jakich czasem ktoś się złapie, np. dłubanie w nosie w towarzystwie, drapanie się w okolicy odbytu. Podobny automatyzm wykazują w większości przypadków stereotypie ruchowe. Daleko idące podobieństwo do opisanych zjawisk wykazują automatyzmy w zakresie czynności myślowych. Schizofrenicy skarżą się niekiedy na natłok myśli, odczuwany tak, jakby to nie ich jaźń, lecz jakaś obca w nich myślała. Czasem są to myśli, które chory sam by wysnuł, czasem jednak myśli przeciwne jego świadomym zapatrywaniom i uczuciom. Myśli i wyobrażenia tego typu, pojawiające się zarówno w schizofrenii, jak i w padaczkowych równoważnikach psychotycznych, bywają wyrazem rozpadu osobowości i trudno je zazwyczaj odgraniczyć od natręctw myślowych. Te ostatnie opisywane są z zasady mimo wszystko jako myśli i wyobrażenia własne, a nie obce, chociaż i one pojawiają się przymusowo i automatycznie, jak gdyby były narzucone. W zjawiskach tych i przebieg myślenia, i treść myśli zdają się być wyjęte spod władzy dowolnego chcenia.
Zaburzenia życia popędowego
A. Popęd do odżywiania może doznać różnych chorobliwych przemian. Przy jego wzmożeniu (polyphagia psychogenes) chorzy odznaczają się niezwykłą żarłocznością. Mimo że bardzo dużo jedzą; wciąż skarżą się na dotkliwy głód, są przy tym bardzo niewybredni. Ma się tutaj oczywiście na myśli wzmożone łaknienie wywołane nie warunkami hormonalnymi, jak w cukrzycy, lecz spowodowane zaburzeniami psychicznymi w rodzaju schizofrenii, oligofrenii, niektórych zespołów organicznych. Żarłoczność ta może posuwać się tak daleko, że chorzy połykają pokarmy w wielkich ilościach nie przeżute, byle tylko jak najwięcej zjeść. Zdarza się przy tym niekiedy udławienie. Obżarstwo bywa też czasem cechą psychopatyczną.
Daleko częstszym i groźniejszym objawem jest osłabienie lub zanik tego popędu (abrosia). Niektórzy wierzą w istnienie osobnej jednostki nozograficznej, tzw. anorexia mentalis essentialis, która polega na samoistnym zaniku łaknienia. Nie chodzi tu o charłactwo pochodzenia przysadkowego, zespół Glińskiego-Simmondsa, co najwyżej niektórzy autorzy szukają przyczyny w międzymózgowiu w znaczeniu diencefalory. Są jednak przypadki, które ze stanowiska wewnątrzwydzielniczego nie przedstawiają zaburzeń, a jednak chory odżywia się coraz słabiej, chudnie, a na wszelkie perswazje ma jedyną odpowiedź, że nie ma łaknienia. Przypadki takie spotyka się szczególnie często w wieku pokwitania. Czasem chodzi tu o brak łaknienia spowodowany stanami podgorączkowymi.
Jeżeli wyłączymy wszelkie uchwytne przyczyny i ograniczymy się do rozważań nad esencjalnym" zanikiem łaknienia, to raczej podnieść trzeba, że dokładne badanie psychiatryczne w znanych przypadkach zawsze wykrywało schizofrenię prostą, czasem z przewlekłymi cechami katatonicznymi. Belloni (1958) widzi w przypadkach tych, podobnie jak i w przypadkach toksykomanii, psychopatyczną skłonność do uśmierzania niezwykłych potrzeb czuciowo-ustrojowych, przy czym autor ten zalicza te przypadki do psychoz, którym nadano nazwę cenestophrenies.
Zaburzenia popędu do odżywiania lżejszego stopnia mogą się wyrażać tylko tym, że zachodzi brak apetytu psychogenny, polegający na ograniczeniu przyjmowania pokarmów ogólnym albo wybiórczym. W tym ostatnim przypadku chorzy nie jadają określonych pokarmów. W zaburzeniach psychonerwicowych tego typu chodzi tu przeważnie o przesadne stosowanie przepisów dietetycznych zaleconych przez lekarzy lub przez broszurki popularne treści lekarskiej, albo też wpojonych chorym przez znachorów i sekciarzy. Odmawianie przyjmowania dostatecznej iloci pokarmów może być wynikiem świadomego głodzenia się albo chorobliwego wstrętu do jedzenia, lub też zaniku łaknienia. W przypadkach schizofrenii trudno czasem rozstrzygnąć, czy chory przy utrzymanym łaknieniu nie jada pod wpływem urojeń, czy też nie jada, gdyż stracił sam popęd jako taki.
Zazwyczaj dwie te możliwości nie wykluczają się wzajemnie. Chorzy depresyjni wstrzymują się od jedzenia czując się niegodnymi. Czasem bywa to sposób pośredniego samobójstwa. Chorzy wyjaśniają niekiedy swoją głodówkę wyraźną treścią omamów słuchowych, które udzielają im kategorycznych zakazów jedzenia i picia. Odmawianie przyjmowania pokarmów w schizofrenii rzadko bywa objawem odosobnionym, zwykle idzie bowiem w parze z zanikiem całego życia popędowego, a także z obniżeniem napięcia całej uczuciowości oraz ze zjawiskami zahamowania lub otamowania. W tych przypadkach stwierdza się zaburzenia wegetatywne wielokierunkowe, dowodzące w ogóle obniżenia żywotności ustroju. Nawet przy wydajnym karmieniu sztucznym nie udaje się niekiedy opanować ustawicznego spadku wagi chorego. Przed wprowadzeniem leczenia wstrząsowego nie należały bynajmniej do rzadkości przypadki zejścia śmiertelnego z takich przyczyn.
Popęd do odżywiania może też ulec zboczeniu (parorexia). W ciąży, a także niekiedy u dziewcząt w okresie pokwitania spotykamy takie jakościowe zmiany apetytu (picae), np. ochotę na ostre, kwaśne pokarmy, cierpkie owoce itd. Czasem zboczenia te dotyczą substancji niejadalnych, np. kredy, atramentu, tynku. W psychozach zboczenia te dochodzą do potwornych rozmiarów przy zaniku uczucia obrzydzenia. Chorzy pożerają wszelkie obrzydliwości, zjadają stolec własny i cudzy (koprophagia), wypijają mocz, wychylają zawartość spluwaczek, piją z muszli ustępowej itd. Nie tylko chorzy umysłowo, ale i niektórzy psychopaci pożerają niekiedy przedmioty niestrawne lub wręcz niebezpieczne. Z ich żołądków operacyjnie lub na sekcji wydobywano zwoje drutów, gwoździ, przedmiotów metalowych, włosów, kamieni, także noże, widelce, szpilki, szkło. Przedmioty te chorzy potykają niekoniecznie w celach samobójczych, ale czasem dla zaspokojenia jakiegoś niepojętego łakomstwa, gdyż czynią to wśród wyraźnych oznak przyjemności.
Nałogi (narcomaniae) stanowią osobną grupę. Chodzi tutaj o ludzi, którzy pod wpływem oddziaływań środowiska wytwarzają w sobie przyzwyczajenie do przyjmowania pewnych używek. Przeważnie chodzi tutaj o środki odurzające, jak alkohol, morfina, kokaina, haszysz, eter, środki nasenne, przeciwbólowe itd. W nałogi te popaść może każdy człowiek w sprzyjających temu warunkach, ale szczególnie podatni w tym kierunku są ludzie z mniej odpornym układem nerwowym z przyczyn wrodzonych, jak psychopaci, czy też nabytych.
Długotrwałe wprowadzanie do ustroju środków odurzających wywołuje przewlekłe zatrucie, w wyniku którego cała przemiana materii przestawia się w taki sposób, iż trucizna staje się niezbędnym składnikiem metabolizmu. Gdy tylko ustrój nie otrzyma dopływu tego regularnie zażywanego środka, powstaje głód". Nazwa ta podkreśla wybitną analogię z fizjologicznym stanem głodu. Ten sztucznie powstały popęd przejawia się ze szczególną gwałtownością. Narkoman odczuwa niepokój, lęk, pragnienie, pociąg do używki, dopóki popędu tego nie zaspokoi.
Ponieważ z biegiem czasu nałogowe zatrucie doprowadza do ciężkich organicznych uszkodzeń układu nerwowego ośrodkowego i upośledza w znamienny sposób czynności psychiczne, przeto powstaje błędne koło: słabnie wola narkomana, obniża się jego uczuciowość wyższa, tępieje jego sprawność umysłowa, a tym samym zanikają stopniowo wszelkie hamulce rozumowo-uczuciowe. Powoduje to z kolei coraz lekkomyślniejsze uleganie nałogowi. Dochodzi ostatecznie do tego, że narkoman nie przebiera w środkach, nawet sięga do przestępstwa, byle tylko zdobyć zaspokojenie patologicznego głodu. W związku z przewlekłym zatruciem może przyjść do powikłania psychotycznego. W naszych warunkach najdonioślejszą rolę odgrywają alkoholizm i morfinizm, ale i inne nałogi nie są bez znaczenia.
Popęd samozachowawczy może ulegać zaburzeniom w dwojakim kierunku. W pewnych przypadkach bywa on wzmożony, np. w psychonerwicach, gdzie troska o własne zdrowie do tego stopnia zaprząta chorego, iż myśl ta staje się w jego życiu po prostu ideą nadwartościową. Ponieważ z biologicznego punktu widzenia lęk jest sygnałem w służbie popędu samozachowawczego; przeto wybujałość jego przejawia się z zasady w postaci objawów lękowych. Geneza stanów lękowych bywa zresztą różnoraka, ale ogromną część tych zaburzeń można uważać za spaczenie popędu samozachowawczego. W psychonerwicach lękowych przedmiot lęku bywa z zasady ukryty przed okiem chorego, który albo nie wie, czego, się boi, albo lęk swój wiąże niewłaściwie z byle jakim innym przedmiotem.
Przesada popędu samozachowawczego dochodzi do głosu w stanach neurasteniczno-hipochondrycznych, nawet jeżeli one występują w przebiegu melancholii. Zachodzi tu o tyle sprzeczność, że w melancholii dochodzi do obniżenia lub zaniku popędu samozachowawczego, czego wyrazem są dążności samobójcze. Chociaż lęk ma ostrzegać przed niebezpieczeństwem, zdarza się najczęściej, że właśnie lęk, który jest uczuciem niezmiernie przykrym, popycha chorego do zamachu samobójczego. Dochodzi czasem do takiego paradoksu, że chory targnie się na swoje życie, aby skończyć raz z nieznośnym stanem lęku przed śmiercią.
Wypaczeniem popędu samozachowawczego są nie tylko dążności samobójcze. Daleko mniej zrozumiałe są skłonności niektórych chorych do samoudręczeń i samookaleczeń, zadawane sobie wśród ambiwalentnych uczuć bólu i przyjemności.
Coś podobnego zachodzi w zboczeniu płciowym, tzw. masochizmie, gdzie osobnik doznaje rozkoszy płciowej, jeżeli partner miłosny zadaje mu męki fizyczne lub moralne. W tanatofilii posuwa się to jeszcze dalej, gdyż przyjemność lub rozkosz uzależnione są od udanego lub nawet rzeczywistego umierania. Zboczenia te mogą występować w wykształconej postaci, albo też jako składnik ukryty prawidłowych poza tym czynności płciowych i innych działań.
Popęd płciowy podlega różnorakim zaburzeniom, które występować mogą jako samodzielne cechy psychopatyczne, ale często towarzyszą przebiegowi rozaraitych cierpień psychicznych. Nie wszystkie te zaburzenia są jednolite pod względem pochodzenia. Raczej rzadkie bywają zboczenia płciowe (aberrationes sexuales) wrodzone. Najczęściej są one nabyte w życiu osobniczym przez wadliwe oddziaływania środowiskowe w przebiegu rozwoju. Trzeba tu zaliczyć zaburzenia życia płciowego na tle psychonerwic. Podamy krótki przegląd najważniejszych zboczeń płciowych:
Samogwałt (onanismus, masturbatio) polega na zaspokajaniu popędu płciowego bez udziału drugiej osoby. Samogwałt u mężczyzn polega na mechanicznym drażnieniu żołędzi, przy czym u dorosłych dochodzi do szczytowania (orgasmus), a następnie do wytrysku nasienia (ejaculatio). U dzieci samogwałt kończy się na szczytowaniu. U kobiet bywają dwa typy samogwałtu: łechtaczkowy i pochwowy. Pierwszy polega na bezpośrednim lub pośrednim (za pomocą pocierania udami) drażnieniu łechtaczki, drugi na drażnieniu błony śluzowej pochwy przedmiotami wprowadzonymi do niej. O samogwałcie psychicznym mówimy, jeżeli szczytowanie wywołane zostaje tylko wysiłkiem wyobraźni, co już samo w sobie zdaje się świadczyć o chorobliwej nadwrażliwości. Samogwałt jest zboczeniem częstym, także u dzieci. Ustępuje na ogół łatwo przy odpowiednim postępowaniu wychowawczo-leczniczym. Staje się szkodliwy, jeżeli przekracza pewną miarę i staje się nawykiem. Nie tyle zresztą jest szkodliwy sam samogwałt, co niczym nieuzasadnione przeświadczenie o jego zgubnych skutkach. Samogwałt zastępczy (masturbatio vicaria), wywołany niemożliwością zaspokojenia popędu w prawidłowy sposób, przemija zwykle samorzutnie. Samogwałt uważa się za zły znak, jeżeli uprawiany jest mimo możliwości spółkowania. U psychopatów, zwłaszcza pod wpływem złych doradców, samogwałt przybiera niekiedy niezwykłe formy. Polegać może np. u obojga płci na drażnieniu błony śluzowej cewki moczowej. Przedmioty używane do tego celu zdumiewają czasem swoim kształtem i rozmiarami. Operacyjnie wydobywano czasem z pęcherza moczowego szpilki do włosów, duże gwoździe, patyki i inne przedmioty, wprowadzone tam dla samogwałtu cewkowego (masturbatio urethralis) i uwięzłe. Samogwałt odbytniczy (m. analis) może również wyjątkowo doprowadzić do uwięznięcia wprowadzonego do kiszki stolcowej przedmiotu, jeśli jest on tak duży, iż nie da się potem wyprzeć siłami tłoczni brzusznej.
W akcie samogwałtu rolę partnera płciowego odgrywają wyobrażenia odtwórcze lub wytwórcze. Ponieważ są one przeidealizowane, dlatego po wieloletnim samogwałcie może się zdarzyć, że rzeczywisty partner płciowy nie dorównuje tworom fantazji, czego następstwem u mężczyzn może być niemoc płciowa względna (impotentia relativa), a u kobiet oziębłość płciowa względna (frigiditas relativa).
Rozpowszechniony był do niedawna pogląd psychoanalityków, że samogwałt łechtaczkowy dziewcząt, utrzymujący się zbyt długo, może zahamować fizjologiczne jakoby przeniesienie się pobudliwości z łechtaczki na pochwę, dokonujące się w okresie pokwitania, czego następstwem byłaby oziębłość względna, polegająca na niewrażliwości pochwy przy zachowanej wrażliwości łechtaczki. Z wszechstronnych badań Kinseya (1953), dokonanych na olbrzymim materiale kobiet psychicznie zdrowych, wynika, że sprawa przedstawia się raczej odwrotnie. Mianowicie większość kobiet podała w ankiecie, że przyzwyczajenie do samogwałtu łechtaczkowego przyspiesza orgazm w porównaniu z tym jak jest u kobiet pod tym względem niedoświadczonych. Kinsey przypisuje łechtaczce niemal wyłączną rolę w wywoływaniu orgazmu, co się zresztą pokrywa z anatomicznie stwierdzalnym ubóstwem zakończeń czuciowych pochwy. Dużo zakończeń czuciowych natomiast znajduje się w ustach i niemało w odbycie. Dlatego głoszony przez psychoanalityków rzekomy rozdział czynnościowy łechtaczki i pochwy Kinsey uważa za biologiczną niemożliwość. Oziębłość względną w tych przypadkach tłumaczyć trzeba, jak z tego wynika, wyłącznie spaczoną odruchowością warunkową, zależną od kory mózgowej. W tych warunkach niektóre kobiety przyzwyczajone do samogwałtu łechtaczkowego zmuszone są intra coitum drażnić palcem łechtaczkę. Powikłania takie bywają źródłem rozdźwięków we współżyciu płciowym (dyspareunia) i odgrywają rolę w patogenezie niektórych psychonerwic.
Narcyzmem nazywa się stan zakochania we własnej osobie. Osobnicy ci uprawiają czasem samogwałt, podniecając się widokiem swojego ciała w lustrze. W zboczeniu tym może tkwić składnik homoseksualny.
Pigmalionizm polega na podniecaniu się płciowym, czasem aż do zakochania, widokiem obrazu, rzeźby, posągu, ilustracji pornograficznych itd. Najczęściej chodzi tu o zboczenie zastępcze.
Stany wzmożonego chorobliwie popędu płciowego określa się u mężczyzn mianem satyriasis, a u kobiet mianem nymphomania, ogólnie zaś mówi się o erotomanii.
Ta ostatnia nazwa bywa dwuznacznikiem, gdyż np. w piśmiennictwie francuskim nazwą erotomanii określa się obłęd erotyczny (paranoia erotica). Mówiąc o chorobliwym wzmożeniu popędu płciowego nie powinno się mieszać tu organicznego priapizmu, tj. utrzymującego się uporczywie wzwodu prącia, wywołanego bez podniecenia płciowego chorobami rdzenia. Objaw ten występuje czasem w przebiegu białaczki. Natężenie popędu płciowego nie jest zresztą zależne wyłącznie od hormonów. Usunięcie gruczołów płciowych, zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn, w większości przypadków nie wywołuje osłabienia żądzy, tak iż nadal możliwy jest wzwód, a nawet orgazm.
Ekshibicjonizm jest to popęd do obnażania się, objaw bardzo częsty zwłaszcza. u kobiet psychicznie chorych. U niedorozwiniętych umysłowo ma on charakter zastępczy. Wiąże się wówczas nierzadko z samogwałtem uprawianym na oczach spotkanych kobiet lub dzieci i ma wówczas duże znaczenie sądowo-psychiatryczne. Zboczenie to występuje również w otępieniu starczym i innych zespołach organicznych, w padaczce czasem w stanach zamroczenia. Rzadziej zdarza się na tle samej tylko psychopatii.
Fetyszyzm stanowi chorobliwie wyolbrzymione przenoszenie uczuć erotycznych na części ciała lub przedmioty należące do osób ukochanych. Przedmiotami takimi mogą być części odzieży i bielizny, obuwie, drobne przedmioty, włosy. W tym ostatnim przypadku chodzi np. o warkocze, które fetyszyści w ścisku odcinają upatrzonym kobietom. Fetysze służą często do podniecania wyobraźni przy akcie samogwałtu. Zboczeńcy ci nie pragną zazwyczaj normalnego spółkowania. Czasem podniecenie się fetyszem jest konieczne dla przywrócenia potencji, np. przez oglądanie lub dotykanie w czasie stosunku płciowego włosów, piersi, pończoch itd.
Fetyszyzm staje się czasem pobudką do kleptomanii i innych działań popędowych.
Oglądacze (franc. voyeurs) znajdują zadowolenie płciowe, gdy przyglądają się jawnie lub pokryjoma osobom płci przeciwnej albo scenom nieprzyzwoitym. Uderzające jest to, że wyrzekają się oni czasem prawidłowego stosunku z osobą, która podnieca ich wzrokowo, i zadowalają się samogwałtem na jej widok.
Wąchacze (renifleurs) podniecają się płciowo wdychając zapach moczu lub powalanej bielizny. Zarówno mocz, jak i kał może być przedmiotem pożądania płciowego (urolagnia i koprolagnia), a nawet może być pożerany (koprophagia). W przypadkach tych może chodzić zarówno o zboczenie płciowe, jak i o . zboczenie popędu do odżywiania.
Popęd do zwłok (necrophilia) może mieć charakter zastępczy, ale bywa i głębszym, samodzielnym zboczeniem. Zboczeńcy ci odkopują na cmentarzach zwłoki dla celów nierządnych. W rzadkich przypadkach dochodzi do pożerania zwłok (necrophagia). Ludzie ci dla ułatwienia sobie sposobności szukają rozmyślnie posad grabarzy.
Popęd do nieletnich (paedophilia) występuje często w przebiegu otępienia starczego, także w niedorozwoju umysłowym i w stanach pośpiączkowych, rzadziej w innych chorobach psychicznych. Jako cecha psychopatyczna uwzniośla się przeważnie w ten sposób, iż ludzie o takich skłonnościach szukają posad umożliwiających im stykanie się zawodowe z dziećmi. Zboczenie to może mieć kierunek heteroseksualny lub homoseksualny. Czyny nierządne z dziećmi bywają często przedmiotem badań sądowo-psychiatrycznych.
Popęd do starców (gerontophilia) miewa charakter zastępczy, ale zdarzają się i psychopaci obojga płci o takich skłonnościach, czasem dość wyłącznych. Głuptacy popadają czasem w zatarg z kodeksem karnym na skutek zgwałcenia staruszki.
Popęd do zwierząt (sodomia, bestialitas) przejawia się najczęściej u głuptaków i idiotów, którzy nie mają możności zaspokojenia swojego popędu inaczej. Zwierzęta te mogą być różnej wielkości, od kury aż po krowę. Samotne kobiety tresują czasem pieski pokojowe do celów masturbacyjnych, mianowicie lizania łechtaczki lub odbytnicy.
Przez minetkę (fellatio, penilinctio, coitus in ore, 69") rozumie się zboczenie, polegające na używaniu ust kobiety zamiast pochwy. Zboczenie to uprawiają chętnie oglądacze; gdyż sposób ten umożliwia im wzrokowe podniecanie się widokim ciała kobiecego. Jest to też ulubiony sposób homoseksualistów. Tego samego gatunku zboczeniem jest lizanie sromu (cunnilinctio) lub odbytnicy (anilinctio).
W stosunku dwojga płci możliwe jest jednoczesne połączenie obydwóch zboczeń na zasadzie wzajemności. Zboczenia te wyjątkowo tylko są istotną potrzebą płciową danego osobnika. Najczęściej chodzi tu o, wyrafinowane sposoby zaspokajania normalnego w zasadzie popędu płciowego.
Przez pederastię rozumiano dawniej stosunek w kiszce stolcowej (pedicatio) bez względu na płeć partnerów płciowych. Z biegiem czasu miano to ograniczono wyłącznie do tego rodzaju stosunku między dwoma mężczyznami. Zboczenie to jest, znacznie większą rzadkością, niż się często sądzi. Pewną analogię heteroseksualną z tym zboczeniem stanowi stosunek z kobietą od tyłu (coitus a tergo, franc. a la vache).
Transwestytyzm oznacza upodobanie osobników do przebierania się w odzież płci przeciwnej. Nie zawsze musi tutaj jednak hodzić o homoseksualizm. Czasem transwestytyzm bywa wyrazem dziwaczności schizofrenicznej. Z ubiorem harmonizuje z zasady uczesanie.
Sadyzm (algolagnia activa) polega na znajdowaniu zadowolenia lub rozkoszy płciowej w zadawaniu udręczeń drugiemu osobnikowi. Zboczenie to może się czasem posuwać aż do zabójstwa z lubieżności, a nawet do pastwienia się nad zwłokami ofiary.
Masochizm (algolagnia passiva) jest odwrotnością poprzedniego. Człowiek znajduje zadowolenie i rozkosz w doznawaniu udręczeń z rąk partnera miłosnego. Sadyści i masochiści dopełniają się więc wzajemnie, chociaż stadła takie widuje się rzadko. Najczęściej zresztą jeden i ten sam osobnik posiada obie skłonności, z tym, że jedna z nich przeważa.
Homoseksualizm (uranizm) jest popędem płciowym skierowanym do tej samej płci. Zboczeniem tym bywają dotknięci zarówno mężczyźni (urning), jak i kobiety (urninda). Popęd ten często wyraża się tylko platonicznie, a przejawy jego niczym się nie różnią od miłości heteroseksualnej. W pewnej, niemałej liczbie przypadków, zresztą pomyślnych pod względem rokowniczym, zachowany jest równocześnie popęd płciowy do płci przeciwnej, lecz zwykle w słabszym stopniu (bisexualismus). Zboczenie to zaznacza się czasem już we wczesnym dzieciństwie. Jeżeli skłonności te nie są wyłączne, to , zjawisko to uważa się za fizjologiczne stadium rozwojowe, którego koniec przypada w prawidłowych warunkach na okres pokwitania. U pełnych homoseksualistów stwierdza się wstręt do płci przeciwnej.
Niektórzy homoseksualiści są zadowoleni ze swego zboczenia i bronią się przed leczeniem. Inni boleją nad swym losem, zwłaszcza ci, którzy czują pragnienie założena rodziny. Związki miłosne homoseksualistów odznaczają się często nutą egzaltacji poetycznej. Popęd ich bywa bardzo silny. Często u mężczyzn dochodzi do orgazmu samorzutnego. Pieszczoty miłosne homoseksualistów obojga płci zdane są na nieprawidłowe praktyki w rodzaju cunni peni-anilinctio i inne. Pederastią najczęściej brzydzą się. Często okazują wstydliwość wobec własnej płci.
Fetyszyzm, sadyzm, masochizm i inne zboczenia wikłają nierzadko podstawową sprawę. W pewnej liczbie przypadków budowa ciała przypomina przeciwną w znaczeniu czy to androgynii, czy gynandrii, co może wskazywać na hormonalne podłoże zboczenia: Nie dowiedziono dotąd jednak słuszności tego przypuszczenia metodami anatomohistologicznymi. Tak np. narządy płciowe tylko wyjątkowo wykazują zmiany.
Fleischmann znalazł tylko u 24% urningów cechy zaznaczonej androgynii. Uzależnianie więc homoseksualizmu od budowy ciała w duchu kretschmeryzmu nie ma klinicznych podstaw. Przeciwko tej teorii przemawia też uleczalność wielu tych przypadków, gdy chorzy zechcieli poddać się leczeniu.
Niektórzy dzielą homoseksualizm na prawdziwy, który ma być oporny na wszelkie leczenie, i na rzekomy (pseudohomosexualismus), który zaliczyć można do biseksualizmu, pozwalającego. na pomyślne rokowanie w razie leczenia i korzystnych warunków środowiskowych. Homoseksualiści dzielą się w obrębie każdej płci na typy męskie i kobiece. W stadle homoseksualnym jeden osobnik jest zdobywczy, energiczny, czasem sadystyczny, drugi natomiast podporządkowuje się, pozwala się zdobywać, wykazuje rysy masochistyczne. Homoseksualiści tyku kobiecego lubią przebierać się w szaty kobiece, podczas gdy homoseksualistki typu męskiego okazują skłonność do noszenia się po męsku.
W rozpoznawaniu takiego czy innego zboczenia płciowego trzeba się wystrzegać zbytniej pochopności. Skłonności zboczone mogą się epizodycznie pojawić u najnormalniejszego człowieka np. pod wpływem alkoholu jako chwilowa i przemijająca ekstrawagancja. Nie jest słuszną rzeczą opierać na takim wydarzeniu daleko idące wnioski i wyciskać na osobniku piętno zboczenia. Rozpoznanie jest uzasadnione, jeżeli zboczony sposób zaspokajania popędu płciowego w sposób trwały i niezastąpiony daje osobnikowi jedyną możliwość osiągnięcia zadowolenia płciowego. Zasady tej nie przestrzegają statystycy. Inaczej bowiem trudno byłoby wytłumaczyć rzekomą częstość niektórych zboczeń płciowych. Tak np. Hirschfeld w r. 1914 na dużym materiale statystycznym obliczył, że liczba homoseksualistów wynosić ma 2 % ludności dorosłej. Liczba ta wydaje się stanowczo przesadzona.
W rzadkich przypadkach przyroda dostarcza dowodów klinicznych hormonalnego pochodzenia homoseksualizmu. Ott (1954) opisał przypadek dziewczyny, która około 18-19 roku życia zaczęła się fizycznie przemieniać w mężczyznę: rozrost łechtaczki, męski zarost twarzy i owłosienia części płciowych, zanik sutków, zanik tłuszczu okolicy bioder, zmiana głosu itd. Równolegle z tymi przemianami pojawił się wybitny popęd homoseksualny. Po pewnym czasie chora zapadła na psychozę schizofrenoidalną. Zabiegiem operacyjnym usunięto nowotwór prawego jajnika, badaniem histologicznym stwierdzono arrhenoblastoma. Po operacji stopniowo cofnęła się psychoza, pod względem cielesnym nastąpiła wyraźna refeminizacja, a równolegle z tym nastąpił zanik skłonności homoerotycznych. Przypadek ten oczywiście nie uprawnia do uogólnień, gdyż w większości przypadków, zwłaszcza tam, gdzie chodzi o skłonności biseksualne, homoseksualizm jest wyrazem spaczonych działaniem środowiskowym odruchów warunkowych. W Klinice Chorób Psychicznych A. M. w Gdańsku obserwowaliśmy analogiczny przypadek.
Ostatnio powstało ciekawe zagadnienie porównania płci chromosomów jąder komórkowych ustroju ż poczuciem psychoseksualnym. Jeszcze w r. 1936 Lang wypowiedział hipotezę, że homoseksualiści i transwestyci mają płeć chromosomów ustroju przeciwną płci określonej anatomicznie, mają więc płeć zgodną z ich poczuciem psychoseksualnym. Badania M. Bleulera i Wiedemanna .(1956) obaliły tę hipotezę. Autorzy ci poddali badaniu specjalną techniką prostą i niezawodną krwinki białe wielojądrzaste większej liczby homoseksualistów i transwestytów i dowiedli we wszystkich przypadkach, że płeć chromosomów jest zgodna z płcią anatomiczną, a przeciwna płci przeżywanej psychicznie. Wyniki tych badań przemawiają więc raczej za psychogenezą omawianych zaburzeń.
Zaburzenia osobowości
Osobowość człowieka nie jest strukturą stałą i niezmienną. Podlega ona nieustannemu rozwojowi w ciągu życia i przemienia się niekiedy skokami pod wpływem wstrząsających oddziaływań środowiska. Urazy psychiczne wpływają na zmianę trybu życia, na kierunek dążeń, na sposób reagowania na wpływy zewnętrzne, na poglądy. Szczególnie choroba psychiczna, nawet jeśli dotyczy tylko pewnego wycinka czynności psychicznych, wywiera wpływ na osobowość chorego, z czego wcale nie wynika, aby musiała ulec naruszeniu struktura osobowości jako taka.
Stan maniakalny zmienia całość osobowości człowieka. Znajomi chorego określają tę przemianę słowami: nie poznaję go, to nie ten sam człowiek. Stał on się bowiem lekkomyślny, przesadnie czynny, zaczepny, pretensjonalny, w pracy powierzchowny i niesumienny - to nie ten sam człowiek. Tak samo zmienia się osobowość pod wpływem urojeń prześladowczych. Chory stracił zainteresowania ogólne, przestał dbać o sprawy własne i swoich najbliższych, stał się podejrzliwy, nieufny, dziwnie ostrożny, stał się odludkiem, a zarazem człowiekiem napastliwym, zakłócającym porządek publiczny. Znowu powiemy: to nie ten sam człowiek. Proces organiczny mózgu wywołuje daleko posunięte otępienie. Chory dotąd bystry, dowcipny, towarzyski, przedsiębiorczy, społecznie wartościowy, uczciwy, stał się pod wpływem choroby uczuciowo i umysłowo tępy, w swoich poglądach ciasny, zainteresowania jego zwęziły się do małych spraw osobistych (egotyzm), ambicje życiowe zanikły, chory zatracił uczuciowość wyższą. Przykłady te obrazują przemianę osobowości. W ostatnim przykładzie widać zubożenie jej struktury, w pierwszym przykładzie raczej jej wzmożenie. W przykładzie psychozy przebiegającej z urojeniami pewna część struktury osobowości jakby przerastała inne. Wszystko to jednak nie narusza wewnętrznej struktury osobowości. Można by przemiany te określić jako przeważnie ilościowe, bez względu na to, czy chodzi tu o zmiany odwracalne, czy nieodwracalne. Są jednak możliwe i takie patologiczne przemiany osobowości, że mamy prawo mówić o uszkodzeniu jakościowym.
Zaburzenia osobowości podzielić można na trzy wielkie grupy:
1. Zmiana osobowości bez naruszenia jej podstawowej struktury (transformatio personalitatis sine destructuratione).
2. Rozszczepienie osobowości naprzemienne, czyli rozdwojenie osobowości (personalitas duplex alternans).
3. Rozszczepienie osobowości jednoczesne, czyli rozpad struktury osobowości (personalitatis duplex aut multiplex simultanea sive destructuratio personalitntis).
1. W przytoczonych na wstępie przykładach chodzi o zmiany osobowości nie naruszające jej podstawowej struktury. Mimo że w strukturze osobowości stwierdzić można pewne ilościowe zmiany, ubytki, naddatki, ogólne wzmożenie lub zubożenie, to jednak ogólna struktura osobowości zachowała swoją jednolitość i zwartość. Jest ona pod wpływem choroby psychicznej nie podobna do dawnej, jednakże nie w znaczeniu wewnętrznego rozpadu. Nie ma tu ani rozdwojenia osobowości, ani rozszczepienia jej struktury.
Omawiana zmiana może powstać ostro lub dokonać się na drodze procesu przewlekłego. Jej odwracalność lub nieuleczalność zależy od natury procesu chorobowego. W pierwszym przypadku po przeminięciu psychozy struktura osobowości powraca do dawnego stanu, w drugim przypadku pozostają trwałe ubytki osobowości (defectus), które w omawianej grupie zaburzeń mają charakter zasadniczo ilościowy. Chodzić może np. o trwałe zubożenie osobowości w przypadku procesu otępiennego. Na ogół biorąc w praktyce mówi się o zaburzeniach struktury osobowości lub w ogóle o zaburzeniach osobowości tylko w następnych dwóch grupach, gdzie stwierdza się istotnie zmianę jakości strukturalnej.
W ostatnich latach okazało się, że ciężkie zaburzenia osobowości da się wywołać doświadczalnie. Zachodzi to mianowicie po tzw. operacjach psychochirurgicznych, głównie po leukotomii przedczołowej, polegającej na obustronnym przecięciu istoty białej między częścią przedczołową kory mózgowej i resztą mózgowia. W mniejszym stopniu zaburzenia tego rodzaju stwierdza się po tzw. topektomii przedczołowej, polegającej na operacyjnym usunięciu skrawków kory okolicy przedczołowej. Ponieważ zabiegi te podejmowano u ludzi umysłowo zdrowych, ż nienaruszoną osobowością, np. w nerwicy natręctw, przeto porównanie stanu przedoperacyjnego z pooperacyjnym daje nam wgląd w skutki psychiczne zabiegu. Osobowość człowieka zmienia się w następstwie zabiegu czasem w sposób uderzający. Bywało, że matka przestając z córką zmuszona była stwierdzić: to nie jest ten sam człowiek.
Chorzy ci zatracają swoje osobnicze cechy charakterologiczne, przestają się od siebie odróżniać, stają się wszyscy jednakowi, zanika u nich napęd psychoruchowy, obniża się uczuciowość wyższa, cierpią też wyższe czynności intelektualne, zwłaszcza myślenie abstrakcyjne i przyczynowo-logiczne.
Nierzadko uczuciowość wyższa upośledzona jest do tego stopnia, że u chorych zanika wszelka ambicja życiowa, przepadają zainteresowania estetyczne i ogólnoludzkie, giną uczucia rodzinne, społeczne, etyczne na rzecz upodobań trywialnych. Spustoszenia te, zawsze zaznaczone, ale czasem doprowadzające człowieka do stoczenia się na najniższy poziom, skłoniły świat naukowy do ostrożności w stosowaniu leukotomii. Niemniej zebrano pewne doświadczenia, które rzucają światło na patogenezę zaburzeń osobowości.
2. Rozszczepienie osobowości naprzemienne, czyli rozdwojenie osobowości (personalitas duplex alternans) występuje klasycznie w stanach pomrocznych, najczęściej padaczkowego pochodzenia. Analogiczne zjawiska histeryczne zdają się być raczej wytworem chorobliwej fantazji. Odpowiednikiem fizjologicznym tych zaburzeń jest stan zmienionej osobowości w przeżyciach marzenia sennego. Wspominając je, nie poznajemy samych siebie, kierują nami inne zasady moralne i inne przesłanki logiczne, i charakter, i temperament nasz jest zmieniony. Osobowość marzenia sennego pierzcha z chwilą przestawienia się jakościowo zmienionej świadomości na stan świadomości na jawie. Osobowość na jawię i osobowość w marzeniu sennym - to jakby dwie odrębne osobowości luzujące się na przemian.
Studia nad psychologią marzenia sennego pozwalają nam na wniknięcie w istotę zaburzeń określanych nazwą naprzemiennego rozszczepienia osobowości. Tak jak z chwilą obudzenia się nawiązujemy do naszej osobowości na jawie, tak samo również chory, u którego przeminął stan zamroczenia, nawiązuje do przeżyć z okresu przedchorobowego, odczuwając ich pamięciową ciągłość mimo zamroczeniowej przerwy.
Podobna ciągłość pamięciowa zachodzi czasem między przeżyciami osobowości rozszczepiennej poszczególnych okresów zamroczeniowych. Osobowość zdrowa, podstawowa, nie przypomina sobie przeważnie nic z okresu zamroczenia. Niepamięć ta bywa przeważnie całkowita. Czasem tylko pozostają z tego okresu niejasne, zamazane, mgliste wspomnienia lub oderwane wyspy pamięciowe. Podmiotowa łączność tych wspomnień z własną jaźnią nie podlega wątpliwości, a więc chory wie, że to on właśnie miał te mgliste przeżycia. I na odwrót, wypowiedzi chorego w okresie zamroczenia nawiązują do okresu zdrowej osobowości, chociaż czuje się on zmieniony, inny, nie ten sam.
W Klinice Chorób Psychicznych Akademii Medycznej w Gdańsku obserwowaliśmy przypadek gruźliczego zapalenia opon mózgowych, w przebiegu którego, po ustąpieniu ciężkiego zespołu amentywnego, pozostał jasny stan zamroczenia (obnubilatio lucida). Chory ten w tym stanie pamiętał początek i przebieg swojej zasadniczej choroby, wiedział, co mu było i że stan jego był coraz gorszy, i twierdził, że wreszcie umarł. Było dla niego zagadką, że w tej chwili żyje, nie umiał sobie wytłumaczyć, kim jest, bo przecież tamten on" umarł; ze zdumieniem przyglądał się swojemu ciału. Po ustąpieniu zamroczenia przeżycia te pokryte były całkowitą niepamięcią.
Osobowość rozszczepienna nie zawsze bywa całkowicie wykształcona. Zależy to od stopnia jakościowych zaburzeń świadomości i od dezorientacji, która dotyczy z zasady wszystkich kierunków. Niekiedy jednak rozszczepienna osobowość przybiera taką postać, że nie znający chorego ludzie mogą w nim nie zauważyć nic uderzającego. Zachowanie chorego bywa skoordynowane, wykonuje on całe szeregi celowych czynności, rozmawia z otoczeniem, wypowiada pewne poglądy, ujawnia swoje uczucia, zdradza pewien poziom intelektualny. Na podstawie poczynionych na chorym spostrzeżeń otoczenie wyrabia sobie obraz jego psychiki, jego struktury osobowościowej. Osobowość podstawowa i rozszczepienna mogą się od siebie różnić bardzo zasadniczo. W okresie zamroczenia uczciwy osobnik może być zdolny do popełnienia przestępstw, do ujawnienia zboczeń płciowych, do dokonania czynów sprzecznych z jego rzeczywistymi poglądami i zasadami. Nie dotyczy to naprzemiennych rozszczepień osobowości w histerii ani takichże zjawisk uzyskanych drogą hipnozy, gdzie właściwości charakterologiczne, .nawyki, zasady moralne i inne cechy podstawowej osobowości rozstrzygają o postępowaniu jednostki także w stanach zamroczenia. Dzisiaj zjawiska te, zależne w wysokim stopniu od sugestii hipnotyzera i fantazji osoby histerycznej należą do wielkich rzadkości.
W dawnym piśmiennictwie psychiatrycznym znaleźć można opisy niezwykłych przypadków histerycznego rozszczepienia osobowości naprzemiennego, gdzie liczba sztucznych osobowości dochodziła do dwunastu, każda z osobnym rzędem ciągłości pamięciowej.
3. Rozszczepienie osobowości jednoczesne, czyli rozpad struktury osobowości (personalitas duplex simultanea sive destructuratlo personalitatis). Ciężkie te zaburzenia zachodzą wyłącznie w psychozach kręgu schizofrenicznego. Dla psychoz tego typu rozpad czynności psychicznych jest tak znamienny, że Bleuler użył pojęcia schizein = rozszczepiać do oznaczenia całej tej grupy psychoz. Określenia rozpad struktury osobowości" używa się jednak najczęściej na oznaczenie zmian rozszczepiennych, dających się stwierdzić w mniejszym lub większym stopniu w strukturze osobowości każdego schizofrenika. Te zjawiska rozpadu widać np. w zakresie myślenia pod postacią rozkojarzenia lub ambisentencji, w zakresie życia uczuciowego pod postacią ambiwalencji, w zakresie sfery dążeń pod postacią ambitendencji. Rozpad widać również we wzajemnym stosunku poszczególnych czynności psychicznych, np. między życiem uczuciowym a czynnościami intelektualnymi - jako paratymię, lub między wewnętrzną treścią przeżyć psychicznych a ich wyrazem mimicznym - jako paramimię. Wreszcie o rozpadzie mówimy również stwierdzając rozłam między osobowością a środowiskiem pod postacią takich zjawisk, jak autyzm i dereizm. Są różne stopnie i przejścia zjawisk rozszczepiennych. Ich najklasyczniejszym wyrazem jest pojawienie się wyraźnie przez chorego nazwanych nowych osobowości, wytworów najdalej posuniętego rozpadu strukturalnego. Rozpad struktury osobowości w tym znaczeniu, że chory wyraźnie podaje się za taką czy inną osobowość lub przybiera sobie nawet kilka osobowości równocześnie, występuje właściwie tylko w schizofrenii paranoidalnej, czasem w zespole paranoicznym na tle schizofrenii. Wszędzie indziej mówimy o rozpadzie struktury osobowości w znaczeniu zestawionych powyżej zmian rozszczepiennych. Gdy pojawią się mnogie osobowości, to chory zachowuje wprawdzie mniej więcej nie uszkodzoną dawną swoją osobowość, obok niej jednak pojawia się osobowość drugą, chorobliwa. Chory czuje się Hitlerem i przybiera stosowne do tego urojenia maniery, równocześnie jednak, nie odczuwając sprzeczności, podaje prawidłowo swoje personalia i zachowuje się jak zwykły człowiek, jeśli chodzi o życie codzienne. Czasem zdarza się, że chory zapiera się swojej właściwej osobowości, chociaż daleki tu jest od konsekwencji. Chorzy ci zachowują się często podobnie jak aktorzy, którzy wczuwają się w odgrywaną osobowość, ale wyjątkowo tylko aż do tego stopnia, by zapomnieć o swojej osobowości prawdziwej. Szczegóły związane z osobowością rozszczepienną poparte są urojeniową siłą przekonania. O ile rozszczepienie naprzemienne zawsze idzie w parze z zaburzeniami świadomości, o tyle omawiany typ rozszczepienia ma miejsce przy nie naruszonym sensorium.
Czasem w schizofrenii z dawnej osobowości niemal nic nie pozostaje, tak iż chory żyje w dużym stopniu swoją osobowością nową. Części własnej osobowości mogą być zresztą rzutowane na zewnątrz, tj. przypisywane osobom drugim. Jest to tzw. transytywizm. Chory uważa się np. za zdrowego psychicznie, a chorobę psychiczną przypisuje osobom z otoczenia, albo swoje własne przeżycia, np. ból, przerzuca na drugie osoby, prosząc dla nich np. o operację. Chorzy tacy twierdzą też czasem, że ich własne myśli są naprawdę myślami drugich ludzi. Z drugiej strony bywa i tak, że chorzy utożsamiają się z osobami drugimi. Pewna chora twierdziła, że niedoszły jej kochanek wlazł w nią i przez jej gardło krzyczy jako diabeł. Rzecz prosta, krzyk ten był jej własnym krzykiem, czemu jednak chora stanowczo przeczyła.
Takie wchłanianie obcych osobowości określa się nazwą appersonisatio. W ten sposób może się w chorym wytworzyć kilka osobowości, z których żadna nie posiada trwałej, logicznie konsekwentnej i przez chorego całkowicie uznawanej struktury. Wnosi się stąd, że struktura osobowości chorego uległa rozpadowi, co też w schizofrenii jest zjawiskiem bardzo częstym. Nie zależy to tylko od treści omamów i urojeń. Na przykład w parafrenii omamy i urojenia są liczne, a jednak osobowośćnie ulega rozpadowi, lecz pozostaje nie naruszona.
Rozumie się przez to, że dotychczasowe cechy. charakterologiczne i zasadnicze znamiona sfery woli, dążeń i działania nie ulegają pod wpływem psychozy właściwie żadnej zmianie. Rozpad osobowości w schizofrenii bywa natomiast bardzo głęboki. Chory dąży do celów sprzecznych w sobie i wykonuje czyny nie zamierzone albo godne jego pogardy. Takie rozbieżne dążności, gdy chory nie spostrzega sprzeczności między nimi, określa. się nazwą ambitendencji, analogicznie do współistnienia sprzeczności w dziedzinie czynności myślowych (ambisentencja) i uczuciowych (ambiwalencja). W ciężkich przypadkach rozpadu osobowości może się w ogóle zatrzeć granica między własną osobowością i światem otaczającym, tak daleko posuwają się zjawiska transytywizmu i apersonizacji. Dochodzi wreszcie do tego, że samopas chodzą niskie dążności popędowe, szlachetne impulsy uczuciowe wyższe, działania o typie paragnomenów lub odczyny umotywowane urojeniami. Powstaje w ten sposób obraz rozpadu całkowitego, gdzie doszczętnie rozbita jest wszelka struktura osobowości ludzkiej.
Załóżmy, że w skład osobowości wchodzą trzy struktury psychiczne, pozostające ze sobą w ścisłym związku czynnościowym i tworzące razem jedną całość, mianowicie: intelekt, uczucia i wola.
Układ i wzajemny stosunek tych trzech składowych tworzących całość nazywamy strukturą osobowości. Zarówno ramy poszczególnych składowych, jak i całej osobowości są dla każdego osobnika indywidualne. Od ich osobniczych właściwości zależą reakcje na bodźce, płynące ze środowiska zewnętrznego i wewnętrznego.
Do czasu osiągnięcia dojrzałości psychicznej cechy te ulegają przekształceniom, a następnie w warunkach fizjologicznych w istocie swej pozostają stałe.
Mając na uwadze powyższe, możemy sobie wyobrazić schematycznie prostą zmianę osobowości jako zjawisko polegające jedynie na zachwianiu pierwotnego stosunku ilościowego między intelektem, uczuciami i wolą, bez uszkodzenia ich struktury. Prowadzi to do zmian jakościowych w reakcjach osobnika na bodźce środowiska zewnętrznego i wewnętrznego. Widzimy to np. w przebiegu procesów otępieniowych, gdzie doszło do zubożenia w sferze intelektu i uczuć.
Rozszczepienie naprzemienne osobowości, które łączy się zwykle z jakościowymi i ilościowymi zaburzeniami świadomości, przedstawić można jako nieco zniekształcony cień poprzedniej osobowości, którą na czas choroby sama ustąpiła. Cień ten leży jakby w innej płaszczyźnie; wiersz zniekształcenia są tak duże, że z trudem daje się w nim wyróżnić kontury właściwej osobowości, w innych przypadkach zniekształcenia są minimalne, jak np. w zamroczeniu, jasnym. Po ustąpieniu czynnika chorobowego cień ten nagle znika i pojawia się właściwa osobowość.
Największe trudności nastręcza zrozumienie jednoczesnego rozszczepienia osobowości. Pomocne mogą tu być następujące schematy, ilustrujące jednocześnie niektóre objawy rozszczepienne jak: ambiwalencję czyli współistnienie sprzecznych uczuć, ambisentencję czyli współistnienie sprzecznych myśli, ambitendencję czyli współistnienie sprzecznych dążeń, paratymię czyli rozszczepienie między uczuciami a intelektem itp.
Jeżeli przyjmiemy, że reakcje intelektualne mogą też występować i naprzemiennie, względnie niektóre z nich tylko chory wypowiada, to łatwiejsze stanie się zrozumienie rozkojarzenia.
Zjawiska rozszczepienne stwierdzamy nie tylko w obrębie poszczególnych jej składowych, ale tak samo i między nimi, co widzimy np. przy paratymii, czyli rozszczepieniu między intelektem i uczuciami.
Oczywiście jak każdy schemat, tak i ten umożliwia jedynie w pewnym stopniu wyobrażenie sobie zjawisk psychicznych, które dla osób nie mających przygotowania psychologicznego bywa często bardzo trudne.
Zespoły z kręgu cyklofrenicznego
W rozdziale o psychopatologii ogólnej zapoznaliśmy się z cechami nastrojów maniakalnego i depresyjnego. Każdy z nich stanowi trzon zespołu psychotycznego odpowiedniej nazwy. Zespół maniakalny i depresyjny zaliczamy do kręgu cyklofrenicznego. Obydwa te zespoły składają się mianowicie na psychozę maniakalno-depresyjną (psychosis maniaco-depressiva), czyli cyklofrenię, cierpienie polegające na okresowym występowaniu albo tylko zespołu maniakalnego, albo tylko depresyjnego, albo też jednego i drugiego w różnej kolejności, czasem naprzemiennie. Już dawno jednak zauważono, że zespoły te występować mogą niezależnie od swoistego podłoża cyklofrenicznego, którego natura nie została zresztą dotąd wyświetlona. Podłoże tych zespołów może więc być nieswoiste, a więc pojawić się one mogą w przebiegu cierpień różnorakiej etiologii, tych samych, które wyliczyliśmy na wstępie niniejszego rozdziału. Fakt ten nie przesądza w negatywnym znaczeniu sprawy powinowactwa między manią i depresją na tle cyklofrenii z jednej strony, a takimiż samymi zespołami, nawarstwionymi epigenetycznie na nieswoistym podłożu innych czynników etiologicznych z drugiej strony.
Zespół maniakalny
Obraz kliniczny i przebieg. Z przyczyn wewnątrzustrojowych swoistych albo w przebiegu jakiegoś podstawowego schorzenia somatycznego rozwija się zespół psychotyczny, osnuty dokoła trzech osiowych objawów: wzmożone samopoczucie, przyspieszony aż do gonitwy myśli tok czynności umysłowych oraz spotęgowany napęd psychoruchowy. Psychoza rozwija się czasem z dnia na dzień, kiedy indzie j objawy stopniowo narastają aż do pełni obrazu klinicznego. Chorzy czują się zadowoleni, szczęśliwi, pełni optymizmu i przesadnej wiary w swoje siły. Zachowanie ich wobec otoczenia cechuje brak dystansu, czyli nietrzymanie się umiaru, zasad taktu i uszanowania wobec starszych wiekiem lub urzędem. Lekceważące odnoszenie się do otoczenia powoduje zatargi, w których własnej winy chory nic odczuwa. Wszelki opór wywołuje w chorym gniew lub wybuch wściekłości.
VVskutek wewnętrznego niepokoju i ogromnej przerzutności uwagi dobra zasadniczo spostrzegawczość chorych bywa czasem znacznie obniżona. np. zmniejszona bywa ich wrażliwość na ból przy zachowanym czuciu. Przyspieszenie toku myśli doprowadza do bezładu w słowach i czynnościach umysłowych. Szybkie i łatwe przerzucanie się uwagi z jednego wyobrażenia na drugie daje chorym miłe poczucie wzmożonych zdolności, przy czym nie dostrzegają oni powierzchowności swoich procesów myślowych. Nawet przy dużej gonitwie myśli, nawet przy słowotoku, przy ogromnej przerzutności uwagi i wzmożonej sugestywności na przypadkowe zewnętrzne bodźce wypowiedzi chorego nie przybierają oznak rozerwania związków myślowych (inkoherencji), tak iż zawsze można się dopatrzeć pewnego wątku myślowego lub zrozumieć afektywną motywację wynurzeń chorego. Chorzy inteligentni tryskają dowcipem, chorzy otępiali pozwalają sobie na płytkie przechwałki lub niewybredne kawały. Badanie inteligencji chorych może czasem w stanie podniecenia wykazać dużo pomyłek, które położyć trzeba na karb nieuwagi, niemożności skupienia się, powierzchowności myślenia i lekceważącego odnoszenia się do zadań. U chorych występują urojenia siły, własnego znaczenia i zdrowia. Myśli przedzierzgają się z niezwykłą łatwością i szybkością postanowień w działania. W lżejszych stanach przedsiębiorczość chorych i pęd do działania mogą nawet podnieść ich zwykłą wydajność pracy. Później działania ich stają się bezładne i nie są niczym więcej jak trwonieniem sił i czasu. Ciężkie stany podniecenia maniakalnego określa się nazwą szału furia, sive furor. Chorzy rzucają się na otoczenie, obrażają je, biją, niszczą wszystko dookoła.
Na pograniczu stanu maniakalnego i hipomaniakalnego chorzy odczuwają popędy twórcze, które u zdolnych ludzi mogą dać cenne wyniki na polu sztuki, literatury, nauki, techniki, działalności społecznej, natomiast u ludzi przeciętnych lub tępych nie są w stanie dać nic jak tylko grafomańskie bazgroły, kicze, niedorzeczności, a w życiu publicznym zamieszanie. Zanikają też hamulce przeciw wybrykom in Baccho et in Yenere, przeciw marnotrawstwu, nieuczciwościom i przestępstwom. Chory działania swoje umie logicznie uzasadniać, tak iż podmiotowo zawsze ma słuszność. Na oddziale chorzy tacy żyją w ustawicznych zatargach z otoczeniem, czasem zdradzają skłonności pieniacze. Ich syntoniczny afekt sprawia, że bywają czasem lubiani i że nawet grube wybryki uchodzą im na sucho. Robią oni wrażenie niegrzecznych, rozbrykanych dzieci. W przeciwieństwie do hebefreników, można motywację chorych maniakalnych zrozumieć. Dopiero w stanie szału stają się oni nieznośni: hałasują w nocy, są zaczepni, napastliwi, ordynarni, śpiewają, błaznują, klną, przezywają, drą, niszczą, skaczą, tańczą, są gadatliwi aż do słowotoku i gonitwy myśli. Nawet przy największym wyżywaniu się ruchowym, bezsenności i gadaniu aż do chrypki chorzy nie okazują zmęczenia. Przy wzmożonym samopoczuciu wypowiadają przechwałki, które brzmieć mogą jak urojenia wielkościowe, jednakże konfabulacjom tym brak jest trwalszej siły przekonania.
Jednakże u chorych otępiałych przechwałki te nabierają czasem wyraźnych cech urojeniowych, tak iż jakby mocno wierzyli w wytwory swoich konfabulacji i nie dają sobie ich wyperswadować. Takie idee prześladowcze, wypowiadane przez chorych w związku z ciągłymi zatargami z otoczeniem, raczej rzadko są prawdziwymi urojeniami, tj. fałszywymi sądami, którym towarzyszy przekonanie o ich słuszności i oporność na wszelkie perswazje. Idee prześladowcze i pieniacze chorych maniakalnych wypływają raczej z uczuć zemsty w stosunku do wrogów. Czasem jednak widuje się i prawdziwe urojenia prześladowcze, chociaż nie miewają one cech trwałości. Zwłaszcza kobiety bywają nadmiernie pobudzone płciowo i uderzają swoim wyzywającym, pretensjonalnym, bezwstydnym zachowaniem, również gdy zespół maniakalny wystąpi w przebiegu zmian starczych mózgu. Czas trwania psychozy bywa rozmaicie długi, od kilku dni do wielu lat.
Mimo że podstawowe cierpienie somatyczne trwa nadal, zespół maniakalny nawarstwiony może samorzutnie albo pod wpływem leczenia każdej chwili ustąpić, kiedy indziej zaś może przetrwać sprawę podstawową. Koniec bywa krytyczny lub lityczny. Zespół maniakalny cyklofreniczny może bezpośrednio z dnia na dzień przejść w zespół depresyjny.
Rozpoznanie w czystych przypadkach nie przedstawia trudności, natomiast różnicowanie bywa trudnym zagadnieniem. Występuje to zwłaszcza wtedy, gdy chodzi o odróżnienie manii od hebefrenii. Przy tej ostatniej jednostce omówimy bardziej szczegółowo momenty uchwytu rozpoznania różnicowego. Trudności nastręczać może również odróżnienie manii od histerii, od pewnych psychoz sytuacyjnych, np. zespołu Gansera, a także od objawów miłosnych (moria), zdarzających się w przebiegu chorób organicznych mózgu, zwłaszcza guzów czołowych, Podstawy rozpoznania różnicowego omówimy przy opisie tych jednostek. Zespół maniakalny wikła się nader często z innymi psychozami, co sprawiać może duże trudności rozpoznawcze. W ogóle od dawna zwraca się uwagę na fakt, że obecnie czysta mania występuje bez porównania rzadziej niż dawniej. Bornsztajn np. wprost mówi o schizofrenizacji stanu maniakalnego. Zjawisko to trzeba wytłumaczyć udoskonaleniem sprawdzianów rozpoznawczych. Istotnie opisy manii w dawnym piśmiennictwie nie pozostawiają wątpliwości, że pod tą nazwą opisywano niejednokrotnie zupełnie inne psychozy, albo najczęściej psychozy mieszane. Ale niezależnie od tego trzeba stwierdzić, że czyste manie stały się dzisiaj rzadkością, gdyż w ciężkich stanach maniakalnych niejednokrotnie uderza wybitna nawet domieszka pierwiastków schizofrenicznych. Właściwie tylko hipomanie widuje się w czystej, klasycznej, książkowej" postaci.
Zespół depresyjny
Obraz kliniczny i przebieg. Zespół depresyjny, szczególnie częsty i stąd niesłychanie ważny, jest odwrotnością stanu maniakalnego. Osnuty jest dokoła trzech osiowych objawów: przygnębienia, zahamowania i zwolnienia procesów myślowych oraz zmniejszenia napędu psychoruchowego. Do objawów tych dołącza się w melancholii, zwłaszcza powstałej na podłożu cyklofrenii, doniosły objaw lęku. Lęk ten umiejscawiają chorzy w okolicy serca (panor praecordialis). Czasem psychoza zaczyna się od nieokreślonego niepokoju, lęku, który ma dążność do do szukania sobie przedmiotu ex post. Wówczas matka uprzytamnia sobie, że boi się o zdrowie dzieci, inni chorzy wiążą lęk z myślami hipochondrycznymi, religijni chorzy trapią się o swoje zbawienie. Myśli takie miewają cechy natrętnych. Sny ponurej treści odbierają chorym również dobre samopoczucie, zwłaszcza sny z lękiem. Rzecz znamienna, że w cyklofrenii zwiastuny takie mogą zapowiadać niekoniecznie fazę depresyjną, czasem też i fazę maniakalną. Czasem stopniowo poprzez bezsenność, brak łaknienia, coraz gorsze samopoczucie i niepokój, a czasem nagle rozwija się pełny obraz melancholii. W cyklofrenii stan maniakalny może się w ciągu doby przeistoczyć w melancholię i na odwrót.
Robi to niezapomniane wrażenie: rozstajemy się jednego dnia z chorym maniakalnym, mamy jeszcze przed oczyma jego zaróżowioną twarz, żywą grę mimiki, roziskrzone oczy, wesoły wyraz twarzy, żywe, energiczne ruchy, a następnego dnia zastajemy go przygarbionego, zahamowanego, o zgnębionym, trwożliwym wyrazie twarzy; chory płacze bez łez, jest blady, ma gęsią skórkę", milczy albo odpowiada powoli, półtonem, czasem szlocha, wypowiada liczne skargi, użala się na bezsenność, zaparcie stolca, lęk, gniot". Czasem rozszerzone szpary powiekowe zdradzają lęk, czasem szpary powiekowe są zwężone lub chorzy mają oczy spuszczone. W dużym odsetku przypadków ciężkiej melancholii stwierdza się fałdę Veragutha. Zwolniony tok myślenia chorych obraca się dokoła własnego nieszczęścia. Zahamowaniu ulegają wszystkie czynności psychiczne. Przy badaniu inteligencji popełniają melancholicy mniej błędów niż chorzy maniakalni, lecz praca umysłowa posuwa się bardzo wolno naprzód. Zdolność przypominania jest czynnościowo upośledzona, orientacja zachowana, uwaga wskutek monoideizmu z trudem da się oderwać od smutnych tematów osobistych.
Zdolność powzięcia postanowienia obniża się czasem do niemożności wykonania najprostszej czynności. Głównie przeszkadzają choremu refleksje na temat wszystkich możliwych złych skutków powziętej decyzji. Obok bradyfrenii stwierdza się bradykinezę wysokiego stopnia. Zaburzenia spostrzegania mają charakter omamów rzekomych (pseudflhalucynacji). Urojenia mają za jedyną treść ruinę własną pod względem zdrowia cielesnego, moralnego i w znaczeniu materialnym. W ciężkich przypadkach obejmuje całą rodzinę. Urojenia w zespołach organicznych z otępieniem i bezkrytycyzmem nabierają treści fantastycznej : chorzy czują się za życia potępieni, przestali w ogóle istnieć i trwać, są najstraszliwszymi zbrodniarzami, wszystkie nieszczęścia świata powstały z ich winy, czują już, jak się ich smaży w piekle, jak się im trzewia rozrywa. Urojenia grzeszności wiążą się u melancholików z zasady z pragnieniem kary, tak iż urojenia prześladowcze nie są wyrazem lęku, lecz pragnienia zadośćuczynienia i pokuty. Wybitne popędy samobójcze, których obecność należy podejrzewać nawet u najlżej chorych, popychają ich niekiedy do wypowiadania urojeń sarnooskarżających, które mają na celu zmusić władze do skazania ich na śmierć. Dla wykonania zamiaru samobójczego chorzy potrafią z nieprawdopodobną przebiegłością i wytrwałością dysymulować, aby zmyliwszy czujność otoczenia wykonać zamach samobójczy.
Zamachy samobójcze melancholików wykonywane bywają czasem z bezwzględnym okrucieństwem. Jest rzeczą przedziwną, że chorzy niezdolni do powzięcia najbłahszej decyzji, jeżeli chodzi o wykonanie zamiaru samobójstwa potrafią wydobyć z siebie silną wolę i wytrwałość wprost zadziwiającą. Niejednokrotnie wyjaśniają że najokropniejszym uczuciem, tym właśnie, które ich popycha do samobójstwa, jest lęk.
Nie jest niedorzecznością gdy chory oświadcza, że lęk przed śmiercią skłania go do samobójstwa. Do obrazu klinicznego melancholii mogą należeć również natręctwa myślowe, np. natrętne obawy, aby nie zabić kogoś najbliższego, również natręctwa treści świętokradczej, koprolalnej itd. W poronnych przypadkach nie tylko zwiastuny, lecz i sam zespół psychotyczny może przebiegać pod postacią neurastenii. Chorzy póki mogą, usiłują zwalczyć narastającą depresję pracą, już jednak w średnio ciężkich przypadkach stają się niezdolni do wszelkich wysiłków, tak iż czas spędzają bezczynnie, gryząc się swoimi myślami. Stany zahamowania mogą się wzmagać aż do osłupienia. Z takiego stanu wyrywa czasem chorych nagłe podniecenie psychoruchowe (raptus melancholicus). Trzeba się jednak upewnić, czy nie chodzi tu o katatonię. Natomiast stany podniecenia psychoruchowego z głośnymi oznakami rozpaczy (melancholia agnata seu activa) są rozpoznawczo pewniejsze. Zdarzają się one najczęściej w zespołach depresyjnych inwolucyjnych.
Lęk jest podstawowym objawem ciężkiej melancholii, zwłaszcza endogennej. Bez stwierdzenia tego objawu nie powinno się rozpoznawać cyklofrenii. Objaw ten może być zaznaczony przynajmniej w postaci niepokoju. Jeżeli lęku brak, to chodzi raczej o zespół depresyjny psychonerwicowego pochodzenia, wywołany czynnikami reaktywnymi. W obrazie klinicznym góruje wówczas przygnębienie z apatią lub hipopatią, ze skargami hipochondrycznymi i neurastenicznymi, przesytem życiowym, czynnościowymi zaburzeniami zdolności przypominania, zanikiem zapału do pracy, zmęczeniem po najlżejszych wysiłkach zarówno fizycznych, jak i umysłowych. Chorzy ci skarżą się często na poczucie własnej obcości (depersonalisatio). Jak w endogennej depresji, tak i tutaj, jednakże nie w tym samym stopniu radość życia zanika, uczucia wyższe mogą ulec przytępieniu, spostrzeżenia mogą zatracić swoją intensywność, barwność i żywość.
Przy domieszce histerycznej opis przeżyć wewnętrznych chorego bywa przesadny, przekoloryzowany; wyraźnie obliczony na efekt. Schafer w r. 1880 wyosobnił spośród endogennych depresji postać przebiegającą ze zjawiskami depersonalizacji. Nazwał ją melancholia anaesthetica. Opisy w piśmiennictwie sięgają czasów Esquirola. Do znamiennych objawów klinicznych należą: przebieg przewlekły, brak żywości uczuć przy dobrze zachowanej zdolności ich uzewnętrzniania i modulowania, poczucie choroby psychicznej, dobra sprawność umysłowa, przewaga płci żeńskiej. U chorych tych brak częstokroć zasadniczych cech zespołu depresyjnego.
W materiale Petrilowitscha (1956) najczęstszym objawem towarzyszącym tej depresji depersonalizacyjnej" były dolegliwości hipochondryczne. Przygnębienie bywało raczej płytkie, dzięki czemu chorym łatwiej było oddawać się refleksjom nad swoim zmienionym stanem psychicznym. Chorzy skarżą się na zanik życia uczuciowego, chociaż w istocie nie przestają uczuć przeżywać.
Pewna chora wyraziła ten stan w słowach: nie mogę kochać człowieka, którego kocham".
W Klinice Chorób Psychicznych AMG widzieliśmy kilka przypadków odpowiadających powyższemu opisowi. Okazały się one szczególnie oporne na wszelkie próby leczenia. Gdyby nie żywa, syntoniczna łączność z otoczeniem, można by w przypadkach tych podejrzewać proces schizofreniczny, a to z uwagi na nikłą dynamikę życiową tych chorych, przewlekły przebieg i zacieranie się z biegiem czasu okresowości. Jednostka ta wymaga dokładniejszego opracowania klinicznego i odpowiedniego zaklasyfikowania.
Rozpoznanie. Nie zawsze jest łatwo uzyskać pewność, że ma się do czynienia z chorobliwym zespołem depresyjnym, a nie z prawidłowym odczynem przygnębienia.
Jeżeli nie znamy życia chorego, nie wiemy, jakie zmartwienia i ciosy na niego spadły, co go gryzie i czego się lęka, możemy łatwo uznać za chorego człowieka, który w prawidłowy sposób reaguje na przeciwności losu. Dla wyświetlenia tej życiowo ważnej zagadki trzeba zebrać jak najdokładniejszy wywiad, trzeba pozyskać sobie zaufanie chorego i ocenić czy odczyn depresyjny jest odpowiedni do urazu psychcznego. Zarówno chorzy, jak i rodzina skłonni są bardzo często przypisywać zbyt dużą rolę działaniu urazów psychicznych. Stwierdzona przez nas dysproporcja między urazem a głębokością i długotrwałością odczynu depresyjnego przemawia za chorobliwością sprawy. Każda zbyt długo utrzymująca się depresja, nawet jeśli nie znamy życia chorego, jest podejrzana o chorobliwość, ponieważ prawidłowy odczyn przygnębienia ma zawsze dążność do wygasania w miarę upływu czasu - niewielkie są od tej zasady wyjątki. Rozpoznanie w przypadkach dobrze rozwiniętego obrazu klinicznego melancholii nie jest trudne. Trudności mogą nastręczać przypadki poronne. Tutaj momentem nadzwyczaj pomocnym jest obecność lęku. Depresja może wikłać wiele innych zespołów psychotycznych. Każda choroba może jako taka przygnębiać chorego.
Zachodzi jednak zasadnicza różnica między przygnębieniem jako odczynem na chorobę psychiczną lub na treść nasuwanych przez nią przeżyć a zespołem psychotycznym depresyjnym. Paranoik, który czuje się prześladowany i osaczony przez wrogów, bywa przygnębiony, z czego jednak bynajmniej nie wynika, aby wolno nam było w tym przypadku rozpoznawać mieszany zespół paranoiczno-depresyjny. Zespół depresyjny jest to bowiem pojęcie znacznie obszerniejsze niż przygnębienie, jest bowiem nie mianem opisowym, lecz nazwą zespołu, a więc nowej jakości patologicznej.
Jeżeli natomiast zespół depresyjny nawarstwi się na przewlekły proces schizofreniczny, w którym - w przeciwieństwie do depresji - chory nie ma poczucia choroby, to będziemy mieli prawo rozpoznać sprzężenie epigenetyczne zespołu depresyjnego ze schizofrenią. Tutaj będziemy mogli docenić znaczenie objawu poczucie choroby psychicznej". Schizofrenik nigdy tego poczucia nie ma, uważa się za zdrowego psychicznie, natomiast melancholik ma wybitne poczucie choroby. Jeżeli stwierdzimy więc u schizofrenika przygnębienie nieuzasadnione obiektywnie, z lękiem, przy silnym poczuciu choroby, to objawy te, nietypowe dla schizofrenii, ujmiemy jako zespół depresyjny, wikłający podstawowy proces schizofreniczny. Jeżeli za pomocą wstrząsów elektrycznych, które nie mogą wpłynąć leczniczo na przewlekły proces schizofreniczny - uważany dzisiaj powszechnie za somatozę organicznego typu - usuniemy zespół depresyjny, to będzie to dalszy i ostateczny dowód, że chodziło tu o nawarstwienie ostrego zespołu psychotycznego czynnościowego, a nie o usunięcie części objawów schizofrenicznych.
1