Pan(i) Hanna Maria Szcrmer................................
(imię/imiona i nazwisko)
data urodzenia ..........................?.(?.*. 9.7:....................................l.?7.9 r.
miejsce urodzenia ............................................................................
(podpis posiadacza dyplomu)
Nr dyplomu .....................................................................................
(nazwa uczelni)
(nazwa podstawowej jednostki organizacyjnej uczelni)
ukończenia studiów w formie......niestacjonarnej
na kierunku .....|i.!pi.9.S.j.?..................................................
w specjalności ..........................
z wynikiem.....dobryrn................................................................................
97 1 1 9010
i uzyskania w dniu.....................................................-----......r-
tytułu zawodowego.....19981? 9a.................................................................
Kierownik podstawowej jednostki organizacyjnej
Rektor
(pieczęć imienna i podpis)
Pieczęć
urzędowa
(pieczęć imienna i podpis) dnia..?.?,]..!, .. 20.10- r.