^ZlM/fr>
imię/imiona i nazwisko
urodzony/a dnia
fotografia 4S v 6S mm
numer dyplomu
phr<jzy<
urzędowa
podpis posiadacza dyplomu
ukończył/a studia w formie na kierunku w specjalności o profilu kształcenia w obszarze/obszarach kształcenia
z wynikiem i uzyskał/a w dniu M tytuł zawodowy
REKTOR
KIEROWNIK
PODSTAWOWF.I IEDNOSTKI ORGANIZACY|NE|
pieczęć urzędowa
pieczęć imienna i podpis
pieczęć imienna i podpis
miejscowość i dala wydania dyplomu