imię (imiona) i nazwisko
urodzon.
w
uczęszczał......w roku szkolnym .
. do klasy.
Gimnazjum
Nr.
w
Uchwałą
otrzymał
Nr.
woj.
Ra^Jedagogicznej z dnia..............
ocję z wyróżnieniem do klasy.
Ijscowość)
, dnia
m.p.
(pieczęć i podpis dyrektora)
MENiS-II/12-