imię (imiona} t nazwisko
dam urodzenia
miejsce urodzenia
Itr PESEL
język polski
język obcy
nrzachn tułów O bowiązkej wych
język polski — (poziom podstawowy)
(poziom rozszerzony) .......
język obcy - (poziom podstawowy) .........
(poziom rozszerzony)
przedmiot wybrany — (poziom podstawowy)......
(poziom rozszerzony).......
Mm
z przedmiotów dodatkowo wybranych
1. przedmiot wybrany -(poziom podstawowy)..
(poziom rozszerzony)...
2. przedmiot wybrany - (poziompodstawowy).
(poziom rozszerzony).
przedmiot wybrany..
(w przypadku języka obcego)
(poziom rozszerzony)
Kr M/0000000/05
3. przedmiot \yybrany - (poziom podstawowy).
(poziom rozszerzony)
(micjjcaiYoś j. dnea)
pieczęć i podpis dyrektora OKE
Świadectwo jest dokumentem uprawniającym do ubiegania się o przyjęcie na studia w szkołach wytszych. ■ęi OK IM 1/404/2 r
t.WZiiwi?/.:.