1105140063

Dokumentowanie kontroli wewnętrznej w obszarze profilaktyki zakażeń szpitalnych

KARTA REJESTRACJI ZAKAŻENIA SZPITALNEGO nr 2

Oddział..................................................... Data założenia karty.......................

Imię i nazwisko........................................ Płeć: □ męska □ żeńska

Data urodzenia..................................

Data przyjęcia do szpitala........................................

□ z domu □ z innego szpitala □ z imiego oddziału nazwa................................

Numer historii choroby............................. PESEL...............................

Rozpoznanie choroby zasadniczej..........................................................................

Poród:    □ o czasie    □ przedwczesny    □ po czasie

□ siłami natury    □ cięcie cesarskie    □ waga............. APGAR

Hospitalizacja: □ nagła    □ planowa

Poprzedni pobyt w innym szpitalu lub oddziale (do 6 miesięcy)

□    tak □ nie

Kiedy?..................................Gdzie?..................................................................

Czy korzystano z usług pogotowia ratunkowego, gabinetu stomatologicznego:

□    tak □ nie

Kiedy?..................................Gdzie?..................................................................

Szczepienia ochronne zgodne z kalendarzem szczepień: □ tak    □ nie

Operacja:    □ tak □ nie data operacji...........................................

Rodzaj operacji..................................................................................................

Czas trwania operacji.....................................

Profilaktyka antybiotykowa: □ tak □ nie nazwa antybiotyku....................

Stopień czystości pola operacyjnego:

□    czyste □ czyste-skażone □ skażone □ brudne

Czynniki ryzyka:    □ kaniulacja naczyń □ cewnikowanie dróg moczowych

□    sztuczna wentylacja □ endoskopia □ drenaże □ żywienie pozajelitowe

□    krew i środki krwiopochodne □ inne................................................................

Zakażenie szpitalne:    □ tak □ nie

□    endogenne □ egzogenne □ choroba zakaźna

Rodzaj zakażenia:    □ sepsa □ układ moczowy □ układ oddechowy

□    układ pokarmowy □ rana operacyjna

□    skóra □ OUN □ inne..........................................................................

Rozpoznanie na podstawie: □ badania mikrobiologicznego □ obrazu klinicznego

Rodzaj materiału:    □ krew □ mocz □ pmr □ inne......................................

Data badania:.................................

16

Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych